ARRANGE CP, a Multidisciplinary Decision-Making Protocol for Delayed Emergency Department Disposition: A Qualitative Case Study

Dans le service des urgences d'un hôpital, l'objectif principal est de servir de porte d'entrée rapide : les patients arrivent avec des besoins urgents, reçoivent une évaluation et une stabilisation immédiates, puis sont orientés vers le lieu approprié suivant, qu'il s'agisse de rentrer chez eux, d'être admis dans un service de soins ou d'être transférés vers un autre établissement. Ce flux est essentiel pour maintenir le service ouvert et sûr pour les nouveaux arrivants. Cependant, un type spécifique de patient se retrouve souvent bloqué dans cette porte d'entrée. Il s'agit d'individus présentant des problèmes médicaux, sociaux ou juridiques complexes qui rendent difficile la décision de leur destination suivante. Ils peuvent manquer d'un membre de la famille pour prendre des décisions pour eux, faire face à des barrières linguistiques ou nécessiter un transfert qu'aucun autre hôpital n'acceptera. Lorsque ces décisions sont retardées, le patient reste aux urgences, occupant un lit conçu pour des soins de courte durée et non pour une gestion à long terme. Cela crée un goulot d'étranglement qui ralentit l'ensemble du système et laisse le patient sans médecin responsable clairement identifié.

Pendant des années, les hôpitaux ont tenté de résoudre ce problème en s'appuyant sur des négociations informelles. Un médecin des urgences appelait un spécialiste, demandait de l'aide et espérait une réponse rapide. Si cela échouait, il pouvait appeler un médecin senior ou s'appuyer sur des relations personnelles pour obtenir une décision. Cette approche fonctionne parfois, mais elle est imprévisible. Elle dépend entièrement de qui est de garde, de la qualité de leur connaissance mutuelle et du temps dont ils disposent pour passer des appels téléphoniques. Cela place un fardeau émotionnel et mental important sur le personnel des urgences, qui se sent responsable de patients qu'il ne peut pas déplacer, tandis que d'autres services attendent que quelqu'un d'autre prenne les devants. La question posée par les chercheurs était de savoir si une manière formelle et structurée de prendre ces décisions pourrait remplacer ce système chaotique et dépendant des individus par quelque chose de plus clair et de plus équitable.

Une équipe de chercheurs d'un grand hôpital en Corée du Sud a étudié cette question en examinant un nouveau protocole qu'ils avaient récemment introduit, appelé le parcours critique ARRANGE. Il ne s'agissait pas d'un traitement médical pour une maladie spécifique, mais plutôt d'un ensemble de règles sur la manière dont le personnel hospitalier devait communiquer et prendre des décisions lorsqu'un patient était bloqué. Les chercheurs voulaient comprendre comment ce nouveau système fonctionnait réellement dans le monde réel et ce que les médecins, les infirmiers et les dirigeants de l'hôpital en pensaient. Ils ne se sont pas contentés de compter combien de patients se déplaçaient plus rapidement ; ils se sont plutôt assis avec dix-huit membres du personnel différents — médecins urgentistes, spécialistes d'autres départements, infirmiers et administrateurs hospitaliers — et leur ont demandé de décrire leurs expériences en détail. Ils ont écouté des récits sur l'ancienne façon de faire et les ont comparés à la nouvelle, cherchant des changements dans la manière dont la responsabilité était partagée et la façon dont le stress était géré.

Avant l'existence de ce nouveau protocole, le personnel décrivait une situation où la responsabilité des patients bloqués semblait s'évaporer. Lorsqu'un patient avait besoin d'un lit mais qu'aucun service ne l'acceptait, le personnel des urgences avait le sentiment d'être le seul à porter le chapeau. Ils décrivaient un « impasse parallèle », où différents services consultaient entre eux mais attendaient que quelqu'un d'autre fasse le premier pas. Un médecin pouvait penser qu'il appartenait à un autre département de décider, tandis que ce département pensait que c'était le rôle du premier médecin. Cela laissait le patient dans l'incertitude. Le personnel sentait que la seule façon de faire avancer les choses était la persuasion informelle, les appels téléphoniques répétés ou le recours à un dirigeant supérieur pour intervenir. Ce processus était épuisant. Il reposait sur des connexions personnelles, ce qui signifiait que le sort d'un patient pouvait dépendre du fait que le médecin urgentiste connaisse ou non la bonne personne dans l'autre département. Cela créait également un sentiment de détresse morale, où le personnel avait l'impression de faillir envers ses patients parce que le système n'offrait aucune voie claire.

Le nouveau protocole, ARRANGE, a changé les règles d'engagement. Lorsqu'un patient répondait à des critères spécifiques de blocage — comme avoir tenté toutes les consultations sans succès ou manquer d'un décideur — le médecin urgentiste reconfirmait le statut et rapportait le cas au directeur du centre médical d'urgence pour déterminer si le protocole devait être activé. Une fois activé, un gestionnaire désigné ouvrait un canal en ligne sécurisé qui réunissait l'équipe d'urgence, les spécialistes susceptibles d'admettre le patient, les travailleurs sociaux et les dirigeants de l'hôpital. Dans cet espace, la situation du patient était discutée ouvertement sous la direction du directeur du centre d'urgence. Si une décision ne pouvait toujours pas être prise, le processus comprenait une étape intégrée consistant à faire intervenir le vice-président des affaires médicales de l'hôpital pour aider à finaliser le choix. Les chercheurs ont constaté que ce passage d'une discussion informelle à une structure de réunion formelle faisait une différence profonde. Le personnel a rapporté que le fardeau de la responsabilité n'était plus porté par une seule personne ou un seul département. Au lieu de cela, la décision devenait un acte institutionnel partagé.

Le changement le plus significatif que le personnel a remarqué était l'arrivée des décideurs de haut rang dans la conversation. Par le passé, les jeunes médecins craignaient souvent de contacter directement les dirigeants seniors, et les décisions étaient retardées car personne ne se sentait autorisé à prendre la décision. Le nouveau protocole rendait normal et attendu l'intervention des dirigeants seniors. Le personnel décrivait cela comme un « rayon de lumière » dans une situation sombre. Parce que les dirigeants étaient présents et autorisés à décider, les allers-retails interminables s'arrêtaient. Une décision était prise, et le patient pouvait enfin être déplacé. Le personnel ressentait un sentiment de soulagement et d'accomplissement, sachant que le système avait enfin fonctionné pour un patient qui était bloqué depuis longtemps. Ils avaient le sentiment que le protocole légitimait l'escalade du problème, transformant une lutte personnelle en une solution organisationnelle.

Cependant, les chercheurs ont également constaté que le nouveau système n'était pas parfait. Bien que la structure soit en place, le personnel a souligné plusieurs lacunes qui devaient être comblées pour que le système fonctionne de manière fluide sur le long terme. Certains membres du personnel n'étaient pas pleinement conscients du fonctionnement du protocole ou de quand l'utiliser. Le canal de communication en ligne, bien qu'utile, semblait parfois fragmenté, avec des personnes publiant des mises à jour sans avoir de discussion en temps réel. Le personnel a suggéré que le système avait besoin d'un « modérateur », quelqu'un pour guider activement la conversation, poser des questions spécifiques à chaque département et s'assurer que chacun soit entendu. Ils ont également noté que le protocole se concentrait fortement sur l'admission du patient, mais qu'une fois le patient admis, la responsabilité de ses soins à long terme retombait parfois sur le département d'admission sans plan clair pour partager ce fardeau. Le personnel estimait que pour que le système soit véritablement durable, il avait besoin de règles plus claires pour déclencher le processus, d'une meilleure formation pour tous les intervenants et d'un moyen de suivre ce qui arrivait à ces patients après leur sortie des urgences.

L'étude conclut que le problème central des patients bloqués n'est pas seulement un manque de lits d'hôpital ou un retard dans les examens médicaux, mais un manque de responsabilité claire. Quand personne ne sait qui est responsable de la décision finale, le patient reste bloqué. Les chercheurs ont découvert qu'en créant une structure formelle qui amène les dirigeants seniors dans la discussion et partage la responsabilité à travers tout l'hôpital, il est possible de briser l'impasse. Cette approche transforme la décision, passant d'une faveur personnelle ou d'une négociation difficile à une partie standard de la gouvernance hospitalière. Bien que le nouveau protocole n'ait pas résolu tous les problèmes, il a fourni une voie claire là où il n'y en avait aucune auparavant, réduisant la charge émotionnelle sur le personnel et garantissant que les patients complexes reçoivent une décision plutôt que d'être laissés dans la salle d'attente. Les conclusions suggèrent que pour que les hôpitaux puissent gérer leurs cas les plus difficiles, ils doivent construire des systèmes qui permettent aux dirigeants d'intervenir facilement et de partager le poids de la décision, plutôt que de laisser les individus chercher une solution par eux-mêmes.