ARRANGE CP, a Multidisciplinary Decision-Making Protocol for Delayed Emergency Department Disposition: A Qualitative Case Study

एक अस्पताल के आपातकालीन विभाग (इमरजेंसी डिपार्टमेंट) में, प्राथमिक लक्ष्य एक तीव्र प्रवेश द्वार (रैपिड गेटवे) के रूप में कार्य करना है: मरीज तत्काल आवश्यकताओं के साथ आते हैं, तुरंत मूल्यांकन और स्थिरीकरण प्राप्त करते हैं, और फिर अगले उपयुक्त स्थान पर चले जाते हैं, चाहे वह घर जाना हो, किसी वार्ड में भर्ती होना हो, या किसी अन्य सुविधा में स्थानांतरित होना हो। यह प्रवाह विभाग को नए आगमन के लिए खुला और सुरक्षित रखने के लिए आवश्यक है। हालांकि, एक विशिष्ट प्रकार के मरीज अक्सर इस प्रवेश द्वार में फंस जाते हैं। ये वे व्यक्ति हैं जिनकी जटिल चिकित्सा, सामाजिक या कानूनी समस्याएं हैं जो यह निर्णय लेना कठिन बना देती हैं कि उन्हें आगे कहाँ जाना चाहिए। उनके पास निर्णय लेने के लिए परिवार का कोई सदस्य नहीं हो सकता, भाषा संबंधी बाधाएं हो सकती हैं, या उन्हें ऐसे स्थानांतरण की आवश्यकता हो सकती है जिसे कोई अन्य अस्पताल स्वीकार नहीं करेगा। जब इन निर्णयों में देरी होती है, तो मरीज आपातकालीन कक्ष में ही रहता है, जो एक बेड (बिस्तर) घेर लेता है जो अल्पकालिक देखभाल के लिए बनाया गया है, न कि दीर्घकालिक प्रबंधन के लिए। यह एक ऐसा अड़चन (बॉटलनेक) पैदा करता है जो पूरे सिस्टम को धीमा कर देता है और मरीज को बिना किसी स्पष्ट डॉक्टर के नियंत्रण में छोड़ देता है।

वर्षों से, अस्पतालों ने अनौपचारिक वार्ताओं (इनफॉर्मल नेगोशिएशन) पर भरोसा करके इसे हल करने की कोशिश की है। आपातकालीन कक्ष का एक डॉक्टर एक विशेषज्ञ को कॉल करता था, मदद मांगता था, और एक त्वरित उत्तर की उम्मीद करता था। यदि यह विफल रहा, तो वे एक वरिष्ठ डॉक्टर को कॉल कर सकते थे, या निर्णय लेने के लिए व्यक्तिगत संबंधों का सहारा ले सकते थे। यह दृष्टिकोण कभी-कभी काम करता है, लेकिन यह अप्रत्याशित है। यह पूरी तरह से इस बात पर निर्भर करता है कि ड्यूटी पर कौन है, वे एक-दूसरे को कितनी अच्छी तरह जानते हैं, और फोन कॉल करने के लिए उनके पास कितना समय है। यह आपातकालीन कर्मचारियों पर भारी भावनात्मक और मानसिक बोझ डालता है, जो उन मरीजों के लिए जिम्मेदार महसूस करते हैं जिन्हें वे हटा नहीं पाते, जबकि अन्य विभाग किसी और द्वारा नेतृत्व लेने का इंतजार करते हैं। शोधकर्ताओं ने सवाल किया कि क्या इन निर्णयों के लिए एक औपचारिक, संरचित तरीका इस अराजक, व्यक्ति-निर्भर प्रणाली को एक स्पष्ट और निष्पक्ष चीज़ से बदल सकता है।

दक्षिण कोरिया के एक बड़े अस्पताल में शोधकर्ताओं की एक टीम ने एक नए प्रोटोकॉल का अध्ययन करके इसकी जांच की, जिसे उन्होंने हाल ही में 'अरेंज (ARRANGE) क्रिटिकल पाथवे' के रूप में पेश किया था। यह किसी विशिष्ट बीमारी के लिए चिकित्सा उपचार नहीं था, बल्कि नियमों का एक समूह था कि जब कोई मरीज फंस जाए तो अस्पताल के कर्मचारियों को एक-दूसरे से कैसे बात करनी चाहिए और निर्णय कैसे लेने चाहिए। शोधकर्ता यह समझना चाहते थे कि वास्तव में दुनिया में यह नया सिस्टम कैसे काम करता है और डॉक्टर, नर्स और अस्पताल के नेता इसके बारे में कैसा महसूस करते हैं। उन्होंने केवल यह नहीं गिना कि कितने मरीज तेजी से आगे बढ़े; इसके बजाय, वे अठारह अलग-अलग कर्मचारियों—आपातकालीन डॉक्टरों, अन्य विभागों के विशेषज्ञों, नर्सों और अस्पताल प्रशासकों—के साथ बैठे और उनसे उनके अनुभवों का विस्तार से वर्णन करने को कहा। उन्होंने पुराने तरीके की कहानियों को सुना और उसकी तुलना नए तरीके से की, यह देखते हुए कि जिम्मेदारी साझा करने और तनाव प्रबंधन में क्या बदलाव आए।

इस नए प्रोटोकॉल के अस्तित्व में आने से पहले, कर्मचारियों ने एक ऐसी स्थिति का वर्णन किया जहाँ फंसे हुए मरीजों के लिए जिम्मेदारी गायब होती प्रतीत होती थी। जब एक मरीज को बेड की जरूरत होती थी लेकिन कोई भी विभाग उन्हें स्वीकार नहीं करता था, तो आपातकालीन कर्मचारियों को लगता था कि सारा बोझ उन्हीं के कंधों पर है। उन्होंने एक "समानांतर गतिरोध" (पैरेलल स्टैंडऑफ) का वर्णन किया, जहाँ विभिन्न विभाग एक-दूसरे के साथ परामर्श तो करते थे लेकिन कोई भी पहला कदम उठाने के लिए किसी और के इंतजार में रहता था। एक डॉक्टर सोच सकता था कि निर्णय लेना दूसरे विभाग का काम है, जबकि वह विभाग सोच सकता था कि यह पहले डॉक्टर का काम है। इसने मरीज को अधर में छोड़ दिया। कर्मचारियों ने महसूस किया कि चीजों को आगे बढ़ाने का एकमात्र तरीका अनौपचारिक अनुनय, बार-बार फोन करना, या किसी वरिष्ठ नेता के हस्तक्षेप के लिए कहना था। यह प्रक्रिया थका देने वाली थी। यह व्यक्तिगत संबंधों पर निर्भर थी, जिसका अर्थ था कि एक मरीज का भाग्य इस बात पर निर्भर कर सकता था कि आपातकालीन डॉक्टर का दूसरे विभाग में सही व्यक्ति को जानता है या नहीं। इसने एक नैतिक संकट (मोरल डिस्ट्रेस) भी पैदा किया, जहाँ कर्मचारियों को लगा कि वे अपने मरीजों के प्रति विफल हो रहे हैं क्योंकि सिस्टम कोई स्पष्ट रास्ता प्रदान नहीं कर रहा था।

नए प्रोटोकॉल, 'अरेंज' (ARRANGE) ने जुड़ाव के नियमों को बदल दिया। जब कोई मरीज फंसने के विशिष्ट मानदंडों को पूरा करता था—जैसे कि सभी परामर्शों का प्रयास करने के बाद भी सफलता न मिलना या निर्णय लेने वाले व्यक्ति का अभाव—तो आपातकालीन चिकित्सक स्थिति की पुष्टि करता था और यह निर्धारित करने के लिए मामले की रिपोर्ट आपातकालीन चिकित्सा केंद्र के निदेशक को देता था कि क्या प्रोटोकॉल को सक्रिय किया जाना चाहिए। एक बार सक्रिय होने के बाद, एक नामित प्रबंधक एक सुरक्षित ऑनलाइन चैनल खोलता था जो आपातकालीन टीम, उन विशेषज्ञों को एक साथ लाता था जो मरीज को भर्ती कर सकते हैं, सामाजिक कार्यकर्ताओं और अस्पताल के नेताओं को। इस स्थान में, आपातकालीन केंद्र के मार्गदर्शन में मरीज की स्थिति पर खुले तौर पर चर्चा की जाती थी। यदि अभी भी निर्णय नहीं लिया जा सका, तो इसमें अस्पताल के चिकित्सा मामलों के वाइस प्रेसिडेंट (उपाध्यक्ष) को बुलाकर अंतिम निर्णय लेने का एक अंतर्निहित चरण शामिल था। शोधकर्ताओं ने पाया कि अनौपचारिक बातचीत से औपचारिक बैठक संरचना की ओर इस बदलाव ने गहरा अंतर पैदा किया। कर्मचारियों ने रिपोर्ट किया कि जिम्मेदारी का बोझ अब किसी एक व्यक्ति या एक विभाग द्वारा नहीं उठाया जाता था। इसके बजाय, निर्णय एक साझा संस्थागत कार्य बन गया।

कर्मचारियों ने जिस सबसे महत्वपूर्ण बदलाव को देखा वह था बातचीत में वरिष्ठ निर्णयकर्ताओं का आगमन। अतीत में, जूनियर डॉक्टर अक्सर सीधे वरिष्ठ नेताओं से संपर्क करने में डरते थे, और निर्णय इसलिए विलंबित होते थे क्योंकि किसी को भी कॉल करने का अधिकार महसूस नहीं होता था। नए प्रोटोकलो ने इसे सामान्य और अपेक्षित बना दिया कि वरिष्ठ नेता हस्तक्षेप करें। कर्मचारियों ने इस स्थिति को एक अंधेरे में "प्रकाश की किरण" के रूप में वर्णित किया। क्योंकि नेता उपस्थित थे और निर्णय लेने के लिए अधिकृत थे, इसलिए अंतहीन आना-जाना रुक गया। एक निर्णय लिया गया, और मरीज आखिरकार आगे बढ़ सका। कर्मचारियों ने राहत और उपलब्धि की भावना महसूस की, यह जानकर कि सिस्टम अंततः उस मरीज के लिए काम कर गया जो लंबे समय से फंसा हुआ था। उन्होंने महसूस किया कि प्रोटोकॉल ने समस्या को बढ़ाने (एस्केलेशन) को वैध बना दिया, जिससे एक व्यक्तिगत संघर्ष एक संगठनात्मक समाधान में बदल गया।

हालांकि, शोधकर्ताओं ने यह भी पाया कि नया सिस्टम पूर्ण नहीं था। जबकि संरचना मौजूद थी, कर्मचारियों ने संकेत दिया कि लंबे समय तक सुचारू रूप से काम करने के लिए कुछ कमियों को भरना आवश्यक है। कुछ कर्मचारी पूरी तरह से जागरूक नहीं थे कि प्रोटोकॉल कैसे काम करता है या इसका उपयोग कब करना है। ऑनलाइन संचार चैनल, हालांकि मददगार था, कभी-कभी खंडित (फ्रैगमेंटेड) महसूस होता था, जहाँ लोग अपडेट पोस्ट तो कर रहे थे लेकिन वास्तविक समय में चर्चा नहीं हो पा रही थी। कर्मचारियों ने सुझाव दिया कि सिस्टम को एक "मॉडरेटर" की आवश्यकता है, जो सक्रिय रूप से बातचीत का मार्गदर्शन करे, प्रत्येक विभाग से विशिष्ट प्रश्न पूछे और यह सुनिश्चित करे कि हर किसी की बात सुनी जाए। उन्होंने यह भी नोट किया कि प्रोटोकॉल का ध्यान मरीज को भर्ती करने पर बहुत अधिक था, लेकिन एक बार मरीज भर्ती होने के बाद, उनकी दीर्घकालिक देखभाल की जिम्मेदारी बिना किसी स्पष्ट योजना के वापस भर्ती करने वाले विभाग पर आ जाती थी। कर्मचारियों का मानना था कि सिस्टम को वास्तव में टिकाऊ बनाने के लिए, उन्हें प्रक्रिया शुरू करने के स्पष्ट नियम, सभी के लिए बेहतर प्रशिक्षण और इन मरीजों के जाने के बाद क्या हुआ, इसे ट्रैक करने के तरीके की आवश्यकता है।

अध्ययन निष्कर्ष निकालता है कि फंसे हुए मरीजों की मुख्य समस्या केवल अस्पताल के बिस्तरों की कमी या चिकित्सा परीक्षणों में देरी नहीं है, बल्कि स्पष्ट जवाबदेही की कमी है। जब किसी को नहीं पता होता कि अंतिम निर्णय लेने के लिए कौन जिम्मेदार है, तो मरीज फंसा रह जाता है। शोधकर्ताओं ने पाया कि एक औपचारिक संरचना बनाकर जो वरिष्ठ नेताओं को कमरे में लाती है और पूरे अस्पताल में जिम्मेदारी साझा करती है, इस गतिरोध को तोड़ना संभव है। यह दृष्टिकोण निर्णय को एक व्यक्तिगत एहसान या कठिन बातचीत से बदलकर अस्पताल के शासन का एक मानक हिस्सा बना देता है। हालांकि नए प्रोटोकॉल ने हर समस्या का समाधान नहीं किया, लेकिन इसने वहां एक स्पष्ट मार्ग प्रदान किया जहां पहले कुछ नहीं था, जिससे कर्मचारियों पर भावनात्मक बोझ कम हुआ और यह सुनिश्चित हुआ कि जटिल मरीजों को प्रतीक्षा कक्ष में छोड़ने के बजाय एक निर्णय मिले। निष्कर्ष बताते हैं कि अपने सबसे कठिन मामलों को संभालने के लिए अस्पतालों को ऐसे सिस्टम बनाने की आवश्यकता है जो नेताओं के लिए हस्तक्षेप करना और निर्णय का भार साझा करना आसान बनाते हैं, न कि इसे व्यक्तियों को अपने दम पर सुलझाने के लिए छोड़ देते हैं।