ARRANGE CP, a Multidisciplinary Decision-Making Protocol for Delayed Emergency Department Disposition: A Qualitative Case Study

병원 응급실의 일차적인 목표는 신속한 관문 역할을 하는 것입니다. 환자들은 긴급한 필요를 가지고 도착하여, 즉각적인 평가와 안정을 받은 후, 귀가하거나 병동에 입원하거나 혹은 다른 시설로 전원되는 등 다음의 적절한 장소로 이동해야 합니다. 이러한 흐름은 부서가 새로운 환자들을 위해 개방된 상태를 유지하고 안전하게 운영되는 데 필수적입니다. 그러나 종종 이 관문에 갇히게 되는 특정 유형의 환자들이 있습니다. 이들은 복잡한 의료적, 사회적, 또는 법적 문제로 인해 다음에 어디로 가야 할지 결정하기 어려운 사람들입니다. 이들은 결정을 내릴 가족이 없거나, 언어 장벽에 직면해 있거나, 혹은 다른 병원에서 받아주지 않는 전원이 필요한 상황일 수 있습니다. 이러한 결정이 지연되면 환자는 응급실에 머물게 되며, 이는 단기 치료를 위해 설계된 침대를 장기적인 관리를 위해 점유하게 만듭니다. 이는 전체 시스템을 늦추는 병목 현상을 일으키며, 환자에게 명확한 주치의가 없는 상태를 만듭니다.

수년간 병원들은 비공식적인 협상에 의존하여 이 문제를 해결하려고 노력해 왔습니다. 응급실 의사는 전문의에게 전화를 걸어 도움을 요청하고 빠른 답변을 기대했습니다. 만약 그것이 실패하면, 상급 의사에게 전화를 하거나 개인적인 관계에 기대어 결정을 이끌어내기도 했습니다. 이러한 방식은 때때로 작동하지만, 예측 불가능합니다. 이는 전적으로 당직자가 누구인지, 서로를 얼마나 잘 아는지, 그리고 전화를 할 시간이 얼마나 되는지에 달려 있습니다. 이는 응급실 의료진에게 정서적, 정신적 부담을 지우는데, 의료진은 환자를 이동시킬 수 없음에도 불구하고 책임감을 느끼는 반면, 다른 부서들은 누군가 주도권을 잡기를 기다리며 대기하게 됩니다. 연구자들이 던진 질문은, 이러한 혼란스럽고 사람에 의존하는 시스템을 더 명확하고 공정한 구조화된 방식으로 대체할 수 있는가 하는 것이었습니다.

한국의 한 대형 병원 연구팀은 최근 도입한 'ARRANGE 크리티컬 패스웨이(ARRANGE Critical Pathway)'라는 새로운 프로토콜을 연구함으로써 이를 조사했습니다. 이것은 특정 질병에 대한 의학적 치료법이 아니라, 환자가 정체되었을 때 병원 직원들이 서로 어떻게 소통하고 결정을 내려야 하는지에 대한 일련의 규칙이었습니다. 연구진은 이 새로운 시스템이 실제 현장에서 어떻게 작동하는지, 그리고 의사, 간호사, 병원 관리자들이 어떻게 느끼는지 이해하고자 했습니다. 그들은 단순히 환자가 얼마나 빨리 이동했는지를 세는 것에 그치지 않고, 18명의 다양한 직원들(응급실 의사, 타 부서 전문의, 간호사, 병원 행정가)과 만나 그들의 경험을 상세히 기술하도록 했습니다. 그들은 과거의 방식과 새로운 방식을 비교하며 이야기를 경청했고, 책임이 어떻게 공유되고 스트레스가 어떻게 관리되는지 살펴보았습니다.

이 새로운 프로토콜이 존재하기 전, 직원들은 책임이 사라져 버리는 상황을 설명했습니다. 환자가 병실을 필요로 하지만 어느 부서도 환자를 받아들이지 않을 때, 응급실 직원들은 마치 모든 책임을 홀로 떠안고 있는 듯한 기분을 느꼈습니다. 그들은 서로 다른 부서들이 서로 상담은 하지만 아무도 먼저 움직이지 않는 '평행적 교착 상태(parallel standoff)'를 묘사했습니다. 한 의사는 다른 부서가 결정하는 것이 업무라고 생각하는 반면, 그 부서는 첫 번째 의사의 업무라고 생각하는 식입니다. 이는 환자를 불확실한 상태에 머물게 했습니다. 직원들은 비공식적인 설득이나 반복적인 전화, 혹은 상급 리더의 개입을 요청하는 것만이 상황을 진전시킬 유일한 방법이라고 느꼈습니다. 이 과정은 매우 소모적이었습니다. 이는 개인적인 인맥에 의존했기에, 환자의 운명이 응급실 의사가 상대 부서의 적절한 인물을 알고 있는지 여부에 달려 있었습니다. 또한 이는 의료진이 명확한 경로가 없는 시스템 때문에 환자에게 최선을 다하지 못하고 있다는 도덕적 고뇌(moral distress)를 유발했습니다.

새로운 프로토콜인 ARRANGE는 소통의 규칙을 바꾸었습니다. 환자가 모든 협진을 시도했으나 성공하지 못했거나 결정권자가 없는 경우와 같이 '정체된 상태'에 대한 특정 기준을 충족하면, 응급실 의사는 상태를 재확인하고 응급의료센터장이 프로토콜 활성화 여부를 결정하도록 보고합니다. 일단 활성화되면, 지정된 관리자가 보안 온라인 채널을 열어 응급팀, 환자를 입원시킬 가능성이 있는 전문의, 사회복지사, 그리고 병원 지도부를 한데 모읍니다. 이 공간에서 환자의 상황은 응급의료센터장의 지도 아래 공개적으로 논의됩니다. 만약 여전히 결정을 내릴 수 없다 if, 프로세스에는 최종 선택을 돕기 위해 병원의 의료부 원장을 참여시키는 내장된 단계가 있습니다. 연구진은 이러한 비공식적인 대화에서 공식적인 회의 구조로의 전환이 심대한 차이를 만들었다는 것을 발견했습니다. 직원들은 책임의 무게가 더 이상 한 사람이나 한 부서에 의해 짊어지는 것이 아니라고 보고했습니다. 대신, 결정은 하나의 공유된 제도적 행위가 되었습니다.

직원들이 느낀 가장 큰 변화는 시니어 결정권자들이 대화에 참여하게 된 것이었습니다. 과거에는 주니어 의사들이 상급 리더에게 직접 연락하는 것을 두려워했고, 아무도 결정을 내릴 권한이 없다고 느껴 결정이 지연되었습니다. 새로운 프로토콜은 상급 리더가 개입하는 것을 정상적이고 당연한 일로 만들었습니다. 직원들은 이를 어두운 상황 속의 '한 줄기 빛'이라고 묘da했습니다. 리더들이 존재하고 결정할 권한을 가지고 있었기에, 끝없는 의견 교환은 멈췄습니다. 결정이 내려졌고, 환자는 마침내 이동할 수 있었습니다. 직원들은 시스템이 마침내 작동했다는 사실을 알게 되었을 때 안도감과 성취감을 느꼈습니다. 그들은 프로토콜이 문제의 에스컬레이션(단계적 격상)을 정당화하여, 개인의 투쟁을 조직적 솔루션으로 바꾸어 놓았다고 느꼈습니다.

그러나 연구진은 새로운 시스템이 완벽하지 않다는 점도 발견했습니다. 구조는 마련되어 있었지만, 직원들은 시스템이 장기적으로 원활하게 작동하기 위해 채워져야 할 몇 가지 공백을 지적했습니다. 일부 직원들은 프로토콜이 어떻게 작동하는지, 혹은 언제 사용해야 하는지에 대해 완전히 인지하지 못하고 있었습니다. 온라인 소통 채널은 유용하긴 했지만, 때로는 사람들이 업데이트를 게시할 뿐 실시간 토론이 이루어지지 않는 파편화된 느낌을 주었습니다. 직원들은 대화를 능동적으로 이끌고, 각 부서에 구체적인 질문을 던지며, 모든 이의 목소리가 반영되도록 보장하는 '중재자(moderator)'가 필요하다고 제안했습니다. 또한, 프로토콜이 환자를 입원시키는 데 중점을 두고 있어, 일단 입원한 후에는 그 책임을 공유하는 명확한 계획 없이 다시 입원 부서의 몫으로 돌아가는 경우가 있다고 언급했습니다. 직원들은 시스템이 진정으로 지속 가능하려면, 프로세스를 시작하는 시점에 대한 더 명확한 규칙, 모든 관련자에 대한 더 나은 교육, 그리고 환자가 응급실을 떠난 후의 상황을 추적하는 방법이 필요하다고 느꼈습니다.

연구는 '정체된 환자'의 핵심 문제가 단순히 병실의 부족이나 검사 지연이 아니라, 명확한 책임 소재의 부재라는 결론을 내립니다. 누가 최종 결정을 내리는지 아무도 모를 때, 환자는 갇히게 됩니다. 연구진은 상급 리더들을 대화에 참여시키고 병원 전체가 책임을 공유하는 공식적인 구조를 만듦으로써 교착 상태를 깰 수 있다는 것을 발견했습니다. 이 접근 방식은 결정을 개인적인 호의나 어려운 협상이 아닌, 병원 거버넌스의 표준적인 부분으로 변화시킵니다. 이 프로토콜이 모든 문제를 해결한 것은 아니지만, 이전에는 없던 명확한 경로를 제공함으로써 의료진의 정서적 고통을 줄이고 복잡한 환자들이 대기실에 남겨지는 대신 결정을 받을 수 있도록 했습니다. 연구 결과는 병원이 가장 까다로운 사례들을 처리하기 위해서는, 리더가 개입하여 결정의 무게를 나누어 가질 수 있도록 만드는 시스템을 구축해야 함을 시사합니다.