ARRANGE CP, a Multidisciplinary Decision-Making Protocol for Delayed Emergency Department Disposition: A Qualitative Case Study

病院の救急外来における主要な目的は、迅速なゲートウェイ（玄関口）として機能することである。患者は緊急のニーズを持って到着し、即座に評価と安定化を受け、その後、自宅へ帰るのか、病棟に入院するのか、あるいは別の施設へ転院するのかといった、次に進むべき適切な場所へと移動する。この流れは、部門を開放し続け、新たな到着客に対して安全を確保するために不可欠である。しかし、このゲートウェイの中で、特定のタイプの患者が足止めを食らうことがよくある。これらは、複雑な医学的、社会的、あるいは法的な問題を抱えており、その患者を次にどこへ送るべきかの判断を困難にさせている人々である。意思決定を行う家族が不在であったり、言語の壁があったり、あるいは他の病院が受け入れを拒否するような転院が必要であったりする場合がある。これらの決定が遅れると、患者は救急外来に留まり、短期的なケアのために設計されたベッドを占有することになる。これはシステム全体を遅延させるボトルネックを生み出し、患者には明確な主治医がいない状態を作り出す。

長年、病院はこの問題を解決するために、非公式な交渉に頼ってきました。救急外来の医師が専門医に電話をして助けを求め、素早い回答を期待するという方法である。もしそれが失敗すれば、シニアドクター（上級医）に電話したり、個人的な関係を利用して決定を下させようとしたりした。このアプローチは時として機能するが、予測不可能である。それは完全に、誰が当番か、お互いをどの程度知っているか、そして電話をかけるための時間がどれくらいあるかに依存している。これは、動かせない患者に対して責任を感じている救急スタッフに対し、重い感情的・精神的な負担を強いるものであり、一方で他の部門は誰かが主導権を取るのを待ち続けている。研究者たちが問いかけたのは、こうした混沌とした個人依存のシステムを、より明確で公平なものに置き換えるために、形式化された構造的な意思決定の方法ができるかどうかであった。

韓国の大型病院の研究チームは、最近導入された「ARRANGE クリティカル・パスウェイ」と呼ばれる新しいプロトコルを研究することで、この調査を行った。これは特定の疾患に対する医学的治療ではなく、患者が行き詰まった際に病院スタッフがどのように対話し、どのように意思決定を行うべきかという一連のルールである。研究者たちは、この新しいシステムが実社会で実際にどのように機能しているのか、そして医師、看護師、病院のリーダーたちがそれをどのように感じているのかを理解したいと考えた。彼らは単に患者がどれだけ早く移動したかを数えたのではなく、18名の異なるスタッフ（救急医、他部門の専門医、看護師、病院管理者）と対話し、彼らの経験を詳細に記述してもらった。彼らは古いやり方の物語を聞き、それを新しいやり方と比較し、責任がどのように共有され、ストレスがどのように管理されているかの変化を探った。

この新しいプロトコルが存在する前、スタッフは、行き詰まった患者に対する責任が消失してしまう状況にあると説明した。患者にベッドが必要だがどの部門も受け入れない場合、救急外来のスタッフがすべての責任を負わされていると感じていた。彼らは「並行する膠着状態（パラレル・スタンドオフ）」について語った。そこでは、異なる部門同士が相談はするものの、誰かが最初の一歩を踏み出すのを待ち合っている状態が生じていた。ある医師は、決定を下すのは別の部門の仕事だと考え、その部門は決定を下すのは最初の医師の仕事だと考えていた。これにより、患者は宙に浮いた状態となった。スタッフは、物事を進める唯一の方法は、非公式な説得や、繰り返しの電話、あるいはシニアリーダーに介入を求めることであると感じていた。このプロセスは消耗するものであった。それは個人的なコネクションに依存しており、救急医が他部門の適切な人物を知っているかどうかに、患者の運命が左右されることもあった。また、明確な進むべき道がないために、スタッフが患者に対して失敗していると感じる「道徳的苦痛」をも生み出していた。

新しいプロトコルであるARRANGEは、関わり方のルールを変えた。患者が行き詰まった特定の基準（例えば、すべてのコンサルテーションを試みたが成功しなかった場合や、意思決定者が不在の場合など）を満たした場合、救急医はステータスを再確認し、そのケースを救急センター長に報告して、プロトコルを起動するかどうかを決定する。一度起動されると、指定されたマネージャーがセキュアなオンライン・チャネルを開設し、救急チーム、入院させる可能性のある専門医、ソーシャルワーカー、そして病院のリーダーたちを集結させた。このスペースにおいて、救急センター長の指導の下、患者の状況がオープンに議論される。もし依然として決定が下せない場合は、病院の副総長（医療担当）を呼び込み、最終的な選択を支援してもらうという組み込みのステップが存在する。研究者たちは、この「非公式な雑談」から「形式的な会議構造」への移行が、深い違いをもたらしたことを発見した。スタッフは、責任の重荷がもはや一人、あるいは一つの部門によって背負われるのではなく、決定が「制度的な共同行為」になったと報告した。

スタッフが気づいた最も大きな変化は、会話の中にシニアな意思決定者が登場したことである。以前は、若手の医師がシニアリーダーに直接連絡することを恐れることが多く、誰も決断を下す権限を感じていないために決定が遅れていた。新しいプロトコルは、シニアリーダーが介入することを通常かつ期待されることにした。スタッフはこれを、暗い状況における「光の筋」と表現した。リーダーたちが存在し、決定する権限を持っているため、終わりのない押し問答が止まったのである。決定が下され、患者はついに移動することができた。スタッフは、長く行き詰まっていた患者に対して、システムがついに機能したことを知り、安堵感と達成感を感じた。彼らは、このプロトコルが行き詰まった問題の「エスカレーション」を正当化し、個人の苦闘を組織的な解決策へと変えたと感じたのである。

しかし、研究者たちは、新しいシステムが完璧ではないことも発見した。構造は整っているものの、スタッフは、システムが長期的に円滑に機能するために埋めるべきいくつかのギャップを指摘した。一部のスタッフは、プロトコルがどのように機能するか、あるいはいつ使用すべきかについて十分に把握していなかった。オンラインのコミュニケーション・チャネルは有用ではあるものの、情報を投稿するだけでリアルタイムの議論には至らないといった、断片的な感覚を与えることもあった。スタッフは、システムには「モデレーター（進行役）」、つまり会話を積極的に導き、各部門に具体的な質問を投げかけ、全員の声が確実に届くようにする人物が必要であると提案した。また、プロトコルは入院させることに重点を置いているが、一度入院が決まると、その後の長期的なケアの責任が、明確な負担共有計画なしに、入院を受け入れた部門に再び押し付けられることがあるとも指摘した。システムが真に持続可能なものとなるためには、プロセスを開始する際のより明確なルール、関係者へのより良いトレーニング、そして救急外来を離れた後の患者の経過を追跡する方法が必要であるとスタッフは感じていた。

本研究は、行き詰まった患者の核心的な問題は、単なる病院のベッド不足や検査の遅れではなく、「明確な責任の所在（アカウンタビリティ）の欠如」であると結論づけている。誰が最終決定を下す責任があるのかが分からないとき、患者は行き詰まったままになる。研究者たちは、シニアリーダーを議論の場に引き入れ、病院全体で責任を共有する形式的な構造を作ることで、膠着状態を打破できることを発見した。このアプローチは、決定を「個人的な恩義」や「困難な交渉」から、病院統治の標準的な一部へと変容させるものである。新しいプロトコルはすべての問題を解決したわけではないが、以前は存在しなかった明確な進むべき道を提供し、スタッフの感情的な負担を軽減し、複雑な患者が待合室に取り残されるのではなく、決定を受けられるようにした。この知見は、病院が最も困難な症例に対処するためには、リーダーが介入し、決定の重みを分かち合うことを容易にするシステムを構築する必要があり、個人に自力で解決させるのではなく、リーダーシップを発揮しやすい環境を整える必要があることを示唆している。