ARRANGE CP, a Multidisciplinary Decision-Making Protocol for Delayed Emergency Department Disposition: A Qualitative Case Study

No departamento de emergência de um hospital, o objetivo principal é atuar como um portal rápido: os pacientes chegam com necessidades urgentes, recebem avaliação e estabilização imediatas e, em seguida, seguem para o próximo local apropriado, seja para ir para casa, ser internados em uma enfermaria ou serem transferidos para outra unidade. Este fluxo é essencial para manter o departamento aberto e seguro para novas chegadas. No entanto, um tipo específico de paciente costuma ficar preso neste portal. São indivíduos com problemas médicos, sociais ou jurídicos complexos que tornam difícil decidir para onde devem ir a seguir. Eles podem carecer de um familiar para tomar decisões por eles, enfrentar barreiras linguísticas ou exigir uma transferência que nenhum outro hospital aceitará. Quando essas decisões são atrasadas, o paciente permanece na sala de emergência, ocupando um leito que foi projetado para cuidados de curto prazo, não para gestão de longo prazo. Isso cria um gargalo que retarda todo o sistema e deixa o paciente sem um médico responsável claro.

Durante anos, os hospitais tentaram resolver isso baseando-se em negociações informais. Um médico na emergência ligava para um especialista, pedia ajuda e esperava por uma resposta rápida. Se isso falhasse, poderiam ligar para um médico sênior ou contar com relacionamentos pessoais para conseguir que uma decisão fosse tomada. Essa abordagem funciona às vezes, mas é imprevisível. Depende inteiramente de quem está de plantão, do quanto se conhecem e de quanto tempo têm para fazer chamadas telefônicas. Isso coloca um fardo emocional e mental pesado sobre a equipe de emergência, que se sente responsável por pacientes que não consegue mover, enquanto outros departamentos esperam que alguém assuma a liderança. A questão que os pesquisadores fizeram foi se uma forma formal e estruturada de tomar essas decisões poderia substituir esse sistema caótico e dependente de pessoas por algo mais claro e justo.

Uma equipe de pesquisadores de um grande hospital na Coreia do Sul investigou isso estudando um novo protocolo que haviam introduzido recentemente, chamado ARRANGE Critical Pathway (Via Clínica Crítica ARRANGE). Este não era um tratamento médico para uma doença específica, mas sim um conjunto de regras sobre como a equipe do hospital deveria se comunicar e tomar decisões quando um paciente estivesse travado. Os pesquisadores queriam entender como esse novo sistema realmente funcionava no mundo real e como os médicos, enfermeiros e líderes hospitalares se sentiam a respeito dele. Eles não apenas contaram quantos pacientes se moveram mais rápido; em vez disso, sentaram-se com dezoito membros diferentes da equipe — médicos de emergência, especialistas de outros departamentos, enfermeiros e administradores hospitalares — e pediram que descrevessem suas experiências em detalhes. Eles ouviram histórias sobre a forma antiga de fazer as coisas e as compararam com a nova forma, procurando mudanças na maneira como a responsabilidade era compartilhada e como o estresse era gerenciado.

Antes deste novo protocolo existir, a equipe descrevia uma situação em que a responsabilidade pelos pacientes travados parecia desaparecer. Quando um paciente precisava de um leito, mas nenhum departamento o aceitava, a equipe da emergência sentia que era a única que carregava o fardo. Eles descreviam um "impasse paralelo", onde diferentes departamentos consultavam uns aos outros, mas esperavam que outra pessoa desse o primeiro passo. Um médico poderia pensar que era o trabalho de outro departamento decidir, enquanto esse departamento pensava que era o trabalho do primeiro médico. Isso deixava o paciente em limbo. A equipe sentia que a única maneira de fazer as coisas andarem era através de persuasão informal, chamadas telefônicas repetidas ou pedindo a intervenção de um líder sênior. Esse processo era exaustivo. Dependia de conexões pessoais, o que significava que o destino de um paciente poderia depender de o médico da emergência conhecer ou não a pessoa certa no outro departamento. Isso também criava um senso de angústia moral, onde a equipe sentia que estava falhando com seus pacientes porque o sistema não oferecia um caminho claro a seguir.

O novo protocolo, ARRANGE, mudou as regras de engajamento. Quando um paciente preenchia critérios específicos para estar travado — como ter esgotado todas as consultas sem sucesso ou carecer de um tomador de decisão — o médico da emergência reconfirmava o status e reportava o caso ao Diretor do Centro de Emergência para determinar se o protocolo deveria ser ativado. Uma vez ativado, um gerente designado abria um canal online seguro que reunia a equipe de emergência, os especialistas que poderiam internar o paciente, assistentes sociais e líderes hospitalares. Nesse espaço, a situação do paciente era discutida abertamente sob a orientação do diretor do centro de emergência. Se uma decisão ainda não pudesse ser tomada, o processo tinha uma etapa integrada para trazer o vice-presidente de assuntos médicos do hospital para ajudar a finalizar a escolha. Os pesquisadores descobriram que essa mudança de conversas informais para uma estrutura de reunião formal fez uma diferença profunda. A equipe relatou que o fardo da responsabilidade não era mais carregado por uma única pessoa ou por um único departamento. Em vez disso, a decisão tornou-se um ato institucional compartilhado.

A mudança mais significativa que a equipe notou foi a chegada de decisores seniores à conversa. No passado, médicos juniores muitas vezes tinham medo de contatar líderes seniores diretamente, e as decisões eram atrasadas porque ninguém se sentia autorizado a tomar a decisão. O novo protocolo tornou normal e esperado que os líderes seniores interviessem. A equipe descreveu isso como um "raio de luz" em uma situação sombria. Como os líderes estavam presentes e autorizados a decidir, o vai e vem interminável parava. Uma decisão era tomada e o paciente podia finalmente se mover. A equipe sentiu um senso de alívio e realização, sabendo que o sistema finalmente havia funcionado para um paciente que estava travado há muito tempo. Eles sentiram que o protocolo legitimou a escalada do problema, transformando uma luta pessoal em uma solução organizacional.

No entanto, os pesquisadores também descobriram que o novo sistema não era perfeito. Embora a estrutura estivesse em vigor, a equipe apontou várias lacunas que precisavam ser preenchidas para que o sistema funcionasse suavemente a longo prazo. Alguns membros da equipe não estavam totalmente cientes de como o protocolo funcionava ou quando usá-lo. O canal de comunicação online, embora útil, às vezes parecia fragmentado, com pessoas postando atualizações, mas sem uma discussão em tempo real. A equipe sugeriu que o sistema precisava de um "moderador", alguém para guiar ativamente a conversa, fazer perguntas específicas a cada departamento e garantir que todos fossem ouvidos. Eles também observaram que o protocolo focava pesadamente em conseguir a internação do paciente, mas, uma vez que o paciente era internado, a responsabilidade pelo seu cuidado de longo prazo às vezes recaía sobre o departamento de internação sem um plano claro para compartilhar esse fardo. A equipe sentiu que, para o sistema ser verdadeiramente sustentável, ele precisava de regras mais claras para iniciar o processo, melhor treinamento para todos os envolvidos e uma maneira de rastrear o que acontecia com esses pacientes após saírem da emergência.

O estudo conclui que o problema central dos pacientes travados não é apenas a falta de leitos hospitalares ou um atraso em exames médicos, mas sim a falta de uma responsabilidade clara. Quando ninguém sabe quem é o responsável por tomar a decisão final, o paciente permanece travado. Os pesquisadores descobriram que, ao criar uma estrutura formal que traz os líderes seniores para a sala e compartilha a responsabilidade por todo o hospital, é possível quebrar o impasse. Essa abordagem transforma a decisão de um favor pessoal ou de uma negociação difícil em uma parte padrão da governança hospitalar. Embora o novo protocolo não tenha resolvido todos os problemas, ele forneceu um caminho claro onde antes não havia nenhum, reduzindo o peso emocional sobre a equipe e garantindo que pacientes complexos recebam uma decisão, em vez de serem deixados na sala de espera. As descobertas sugerem que, para os hospitais lidarem com seus casos mais difíceis, eles precisam construir sistemas que facilitem a intervenção dos líderes e o compartilhamento do peso da decisão, em vez de deixar que os indivíduos resolvam tudo sozinhos.