ARRANGE CP, a Multidisciplinary Decision-Making Protocol for Delayed Emergency Department Disposition: A Qualitative Case Study

In der Notaufnahme eines Krankenhauses besteht das primäre Ziel darin, als schneller Durchgang zu fungieren: Patienten kommen mit dringendem Bedarf an, erhalten eine sofortige Beurteilung und Stabilisierung und werden dann an den nächsten geeigneten Ort weitergeleitet, sei es nach Hause, auf eine Station oder in eine andere Einrichtung. Dieser Fluss ist essenziell, um die Abteilung für Neuankömmlinge offen und sicher zu halten. Es gibt jedoch eine bestimmte Art von Patienten, die oft in diesem Durchgang stecken bleibt. Dies sind Personen mit komplexen medizinischen, sozialen oder rechtlichen Problemen, die es schwierig machen, zu entscheiden, wohin sie als Nächstes gehen sollen. Sie könnten beispielsweise niemanden in der Familie haben, der für sie Entscheidungen treffen kann, sie könnten Sprachbarrieren aufweisen oder eine Verlegung benötigen, die kein anderes Krankenhaus akzeptiert. Wenn diese Entscheidungen verzögert werden, verbleibt der Patient in der Notaufnahme und belegt ein Bett, das für die Kurzzeitpflege und nicht für das Langzeitmanagement konzipiert ist. Dies erzeugt einen Engpass, der das gesamte System verlangsamt und den Patienten ohne einen klaren verantwortlichen Arzt zurücklässt.

Jahrelang haben Krankenhäuser versucht, dies durch informelle Verhandlungen zu lösen. Ein Arzt in der Notaufnahme rief einen Spezialisten an, bat um Hilfe und hoffte auf eine schnelle Antwort. Wenn dies fehlschlug, rief er vielleicht einen Oberarzt an oder stützte sich auf persönliche Beziehungen, um eine Entscheidung herbeizuführen. Dieser Ansatz funktioniert manchmal, ist aber unvorhersehbar. Er hängt vollständig davon ab, wer Dienst hat, wie gut die Beteiligten sich kennen und wie viel Zeit sie für Telefonate haben. Er stellt eine schwere emotionale und mentale Belastung für das Notfallpersonal dar, das sich für Patienten verantwortlich fühlt, die es nicht bewegen kann, während andere Abteilungen darauf warten, dass jemand die Führung übernimmt. Die Frage, die die Forscher aufwarfen, war, ob ein formaler, strukturierter Weg der Entscheidungsfindung diesen chaotischen, personenabhängigen Prozess durch etwas Klareres und Gerechteres ersetzen könnte.

Ein Team von Forschern eines großen Krankenhauses in Südkorea untersuchte dies, indem sie einen neuen, vor kurzem eingeführten Protokoll namens ARRANGE Critical Pathway untersuchten. Dies war keine medizinische Behandlung für eine bestimmte Krankheit, sondern vielmehr ein Regelwerk dafür, wie das Krankenhauspersonal miteinander kommunizieren und Entscheidungen treffen sollte, wenn ein Patient feststeckte. Die Forscher wollten verstehen, wie dieses neue System in der realen Welt tatsächlich funktionierte und wie Ärzte, Pflegekräfte und Krankenhausleiter darüber empfanden. Sie zählten nicht einfach nur, wie viele Patienten schneller bewegt wurden; stattdessen setzten sie sich mit achtzehn verschiedenen Mitarbeitern zusammen – Notfallärzten, Spezialisten aus anderen Abteilungen, Pflegekräften und Krankenhausadministratoren – und baten sie, ihre Erfahrungen im Detail zu beschreiben. Sie hörten sich Geschichten über die alte Arbeitsweise an und verglichen sie mit der neuen, um Veränderungen in der Art und Weise zu untersuchen, wie Verantwortung geteilt und Stress bewältigt wurde.

Bevor dieses neue Protokoll existierte, beschrieben die Mitarbeiter eine Situation, in der die Verantwortung für „feststeckende“ Patienten scheinbar verschwand. Wenn ein Patient ein Bett benötigte, aber keine Abteilung ihn aufnahm, hatten die Mitarbeiter der Notaufnahme das Gefühl, die alleinige Last tragen zu müssen. Sie beschrieben einen „parallelen Stillstand“, bei dem verschiedene Abteilungen zwar miteinander konsultierten, aber darauf warteten, dass jemand anderes den ersten Schritt machte. Ein Arzt dachte vielleicht, es sei die Aufgabe einer anderen Abteilung zu entscheiden, während diese Abteilung wiederum dachte, es sei die Aufgabe des ersten Arztes. Dies ließ den Patienten im Ungewissen. Das Personal hatte das Gefühl, dass der einzige Weg, etwas in Gang zu setzen, in informeller Überredung, wiederholten Telefonaten oder der Bitte an eine vorgesetzte Führungskraft bestand, einzugreifen. Dieser Prozess war erschöpfend. Er beruhte auf persönlichen Verbindungen, was bedeutete, dass das Schicksal eines Patienten davon abhängen konnte, ob der Notfallarzt zufällig die richtige Person in der anderen Abteilung kannte. Dies erzeugte auch ein Gefühl der moralischen Not, da das Personal das Gefühl hatte, seine Patienten im Stich zu lassen, weil das System keinen klaren Weg nach vorne bot.

Das neue Protokoll, ARRANGE, änderte die Regeln der Interaktion. Wenn ein Patient bestimmte Kriterien für das Feststecken erfüllte – wie etwa, dass alle Konsultationen ohne Erfolg durchgeführt worden waren oder kein Entscheidungsträger vorhanden war –, bestätigte der Notfallarzt den Status erneut und meldete den Fall dem Direktor des Notfallzentrums, um zu entscheiden, ob das Protokoll aktiviert werden sollte. Sobald es aktiviert wurde, eröffnete ein zuständiger Manager einen sicheren Online-Kanal, der das Notfallteam, die Spezialisten, die den Patienten aufnehmen könnten, Sozialarbeiter und Krankenhausleiter zusammenbrachte. In diesem Raum wurde die Situation des Patienten unter der Leitung des Direktors des Notfallzentrums offen diskutiert. Wenn immer noch keine Entscheidung getroffen werden konnte, hatte der Prozess einen eingebauten Schritt, um den medizinischen Vizepräsidenten des Krankenhauses hinzuzuziehen, der helfen sollte, die Entscheidung zu finalisieren. Die Forscher fanden heraus, dass dieser Wechsel vom informellen Chatten zur formalen Besprechungsstruktur einen tiefgreifenden Unterschied machte. Das Personal berichtete, dass die Last der Verantwortung nicht mehr von einer einzelnen Person oder einer einzelnen Abteilung getragen wurde. Stattdessen wurde die Entscheidung zu einem gemeinsamen institutionellen Akt.

Die bedeutendste Änderung, die das Personal bemerkte, war das Eintreffen von leitenden Entscheidungsträgern in das Gespräch. In der Vergangenheit waren junge Ärzte oft davor zurückgeschreckt, direkt Kontakt zu leitenden Kräften aufzunehmen, und Entscheidungen wurden verzögert, weil sich niemand autorisiert fühlte, die Entscheidung zu treffen. Das neue Protokoll machte es normal und erwartbar, dass leitende Kräfte einschritten. Das Personal beschrieb dies als einen „Lichtstrahl“ in einer dunklen Situation. Da die Führungskräfte anwesend und befugt waren, zu entscheiden, hörte das endlose Hin und Her auf. Eine Entscheidung wurde getroffen, und der Patient konnte endlich bewegt werden. Das Personal verspürte ein Gefühl der Erleichterung und des Erfolgs, im Wissen, dass das System schließlich für einen Patienten funktioniert hatte, der lange festgesteckt hatte. Sie hatten das Gefühl, dass das Protokoll die Eskalation des Problems legitimierte und so einen persönlichen Kampf in eine organisatorische Lösung verwandelte.

Die Forscher fanden jedoch auch, dass das neue System nicht perfekt war. Obwohl die Struktur vorhanden war, wiesen die Mitarbeiter auf mehrere Lücken hin, die geschlossen werden müssten, damit das System langfristig reibungslos funktioniert. Einige Mitarbeiter waren sich nicht vollständig darüber im Klaren, wie das Protokoll funktioniert und wann es anzuwenden ist. Der Online-Kommunikationskanal war zwar hilfreich, fühlte sich aber manchmal fragmentiert an, da die Leute zwar Updates posteten, aber keine Echtzeit-Diskussion führten. Das Personal schlug vor, dass das System einen „Moderator“ benötige – jemanden, der das Gespräch aktiv leitet, gezielte Fragen an jede Abteilung stellt und sicherstellt, dass jeder gehört wird. Sie merkten auch an, dass sich das Protokoll stark auf die Aufnahme des Patienten konzentrierte, aber sobald der Patient aufgenommen war, die Verantwortung für seine Langzeitpflege manchmal ohne klaren Plan für die Aufteilung der Last wieder auf die aufnehmende Abteilung fiel. Das Personal war der Meinung, dass das System für echte Nachhaltigkeit klarere Regeln für den Beginn des Prozesses, besseres Training für alle Beteiligten und eine Möglichkeit zur Nachverfolgung der Patienten benötigte, nachdem sie die Notaufnahme verlassen hatten.

Die Studie kommt zu dem Schluss, dass das Kernproblem feststeckender Patienten nicht nur ein Mangel an Krankenhausbetten oder eine Verzögerung bei medizinischen Tests ist, sondern ein Mangel an klarer Rechenschaftspflicht. Wenn niemand weiß, wer für die endgültige Entscheidung zuständig ist, bleibt der Patient stecken. Die Forscher fanden heraus, dass es möglich ist, den Stillstand zu durchbrechen, indem man eine formale Struktur schafft, die leitende Kräfte in den Prozess einbindet und die Verantwortung auf das gesamte Krankenhaus verteilt. Dieser Ansatz verwandelt die Entscheidung von einer persönlichen Gefälligkeit oder einer schwierigen Verhandlung in einen Standardteil der Krankenhausführung. Obwohl das neue Protokoll nicht jedes Problem löste, bot es einen klaren Weg nach vorne, wo zuvor keiner war, wodurch die emotionale Belastung des Personals verringert und sichergestellt wurde, dass komplexe Patienten eine Entscheidung erhielten, anstatt im Wartezimmer zurückgelassen zu werden. Die Ergebnisse legen nahe, dass Krankenhäuser, um ihre schwierigsten Fälle zu bewältigen, Systeme aufbauen müssen, die es Führungskräften erleichtern, einzugreifen und die Last der Entscheidung zu teilen, anstatt sie Einzelpersonen zur Lösung zu überlassen.