ARRANGE CP, a Multidisciplinary Decision-Making Protocol for Delayed Emergency Department Disposition: A Qualitative Case Study

In de spoedeisende hulp van een ziekenhuis is het primaire doel om te fungeren als een snelle poortwachter: patiënten arriveren met urgente behoeften, ontvangen onmiddellijke beoordeling en stabilisatie, en verplaatsen zich vervolgens naar de volgende geschikte plek, of dat nu naar huis gaan, naar een afdeling worden opgenomen of worden overgeplaatst naar een andere instelling is. Deze doorstroom is essentieel om de afdeling open en veilig te houden voor nieuwe aankomsten. Echter, een specifiek type patiënt raakt vaak vast in deze poortwachtersfunctie. Dit zijn individuen met complexe medische, sociale of juridische problemen die het moeilijk maken om te beslissen waar ze naartoe moeten gaan. Ze kunnen een gebrek hebben aan een familielid om beslissingen voor hen te nemen, zij kunnen te maken hebben met taalbarrières, of ze vereisen een overplaatsing die geen enkel ander ziekenhuis zal accepteren. Wanneer deze beslissingen worden vertraagd, blijft de patiënt in de spoedeisende hulp, waarbij hij een bed bezet houdt dat ontworpen is voor kortdurende zorg, niet voor langdurig beheer. Dit creëert een flessenhals die het hele systeem vertraagt en de patiënt achterlaat zonder een duidelijke arts die de leiding heeft.

Jarenlang hebben ziekenhuizen geprobeerd dit op te lossen door te vertrouwen op informele onderhandelingen. Een arts in de spoedeisende hulp belde een specialist, vroeg om hulp en hoopte op een snel antwoord. Als dat mislukte, belden ze een senior arts, of maakten ze gebruik van persoonlijke relaties om een beslissing te forceren. Deze aanpak werkt soms, maar is onvoorspelbaar. Het hangt volledig af van wie er dienst heeft, hoe goed ze elkaar kennen en hoeveel tijd ze hebben om telefoongesprekken te voeren. Het legt een zware emotionele en mentale last op het spoedpersoneel, dat zich verantwoordelijk voelt voor patiënten die ze niet kunnen verplaatsen, terwijl andere afdelingen wachten tot iemand anders het voortouw neemt. De vraag die onderzoekers stelden, was of een formele, gestructureerde manier van deze beslissingen nemen de chaotische, persoonafhankelijke methode kon vervangen door iets duidelijkers en eerlijkers.

Een team van onderzoekers bij een groot ziekenhuis in Zuid-Korea onderzocht dit door een nieuw protocol te bestuderen dat ze onlangs hadden geïntroduceerd, genaamd het ARRANGE Critical Pathway. Dit was geen medische behandeling voor een specifieke ziekte, maar eerder een set regels voor hoe het ziekenhuispersoneel met elkaar zou moeten communiceren en beslissingen zou moeten nemen wanneer een patiënt vastliep. De onderzoekers wilden begrijpen hoe dit nieuwe systeem in de echte wereld functioneerde en hoe de artsen, verpleegkundigen en ziekenhuisbestuurders erover dachten. Ze telden niet simpelweg hoeveel patiënten sneller werden verplaatst; in plaats daarvan gingen ze in gesprek met achttien verschillende medewerkers — spoedartsen, specialisten uit andere afdelingen, verpleegkundigen en ziekenhuisbeheerders — en vroegen hen om hun ervaringen in detail te beschrijven. Ze luisterden naar verhalen over de oude manier van werken en vergeleken deze met de nieuwe manier, waarbij ze keken naar veranderingen in de manier waarop verantwoordelijkheid werd gedeeld en hoe stress werd beheerd.

Voordat dit nieuwe protocol bestond, beschreef het personeel een situatie waarin de verantwoordelijkheid voor vastgelopen patiënten leek te verdwijnen. Wanneer een patiënt een bed nodig had maar geen enkele afdeling hen wilde accepteren, voelde het personeel van de spoedeisende hulp dat zij de enige waren die de last droegen. Ze beschreven een "parallelle patstelling", waarbij verschillende afdelingen met elkaar overlegden maar wachtten tot iemand anders de eerste stap zou zetten. De ene arts dacht misschien dat het de taak van een andere afdeling was om een beslissing te nemen, terwijl die afdeling vond dat het de taak van de eerste arts was. Dit liet de patiënt in een limbo achter. Het personeel had het gevoel dat de enige manier om zaken in beweging te krijgen, informele overreding, herhaalde telefoontjes of het vragen aan een senior leider om in te grijpen was. Dit proces was uitputtend. Het vertrouwde op persoonlijke connecties, wat betekende dat het lot van een patiënt kon afhangen van de vraag of de spoedarts toevallig de juiste persoon bij de andere afdeling kende. Het creëerde ook een gevoel van morele nood, waarbij het personeel het gevoel had dat ze hun patiënten in de steek lieten omdat het systeem geen duidelijk pad bood.

Het nieuwe protocol, ARRANGE, veranderde de spelregels. Wanneer een patiënt aan specifieke criteria voldeed voor het vastlopen — zoals het feit dat alle consultaties zonder succes waren doorlopen of het ontbreken van een besluitvormer — bevestigde de arts van de spoedeisende hulp de status opnieuw en rapporteerde de casus aan de directeur van het spoedmedisch centrum om te bepalen of het protocol geactiveerd moest worden. Eenmaal geactiveerd, opende een aangewezen manager een beveiligd online kanaal dat het spoedteam, de specialisten die de patiënt zouden kunnen opnemen, maatschappelijk werkers en ziekenhuisbestuurders samenbracht. In deze ruimte werd de situatie van de patiënt openlijk besproken onder begeleiding van de directeur van het spoedcentrum. Als er nog steeds geen beslissing kon worden genomen, bevatte het proces een ingebouwde stap om de vicepresident voor medische zaken van het ziekenhuis erbij te halen om te helpen bij het finaliseren van de keuze. De onderzoekers vonden dat deze verschuiving van informeel chatten naar een formele vergaderstructuur een diepgaand verschil maakte. Het personeel rapporteerde dat de last van de verantwoordelijkheid niet langer door één persoon of één afdeling werd gedragen. In plaats daarvan werd de beslissing een gezamenlijke institutionele handeling.

De meest significante verandering die het personeel opmerkte, was de komst van senior besluitvormers in het gesprek. In het verleden waren jonge artsen vaak bang om direct contact op te nemen met senior leiders, en werden beslissingen vertraagd omdat niemand zich gemachtigd voelde om de beslissing te nemen. Het nieuwe protocol maakte het normaal en verwacht dat senior leiders zouden ingrijpen. Het personeel beschreef dit als een "straal licht" in een donkere situatie. Omdat de leiders aanwezig waren en gemachtigd waren om te beslissen, stopte het eindeloze heen en weer gegaan. Er werd een beslissing genomen en de patiënt kon eindelijk verplaatst worden. Het personeel voelde een gevoel van opluchting en voldoening, wetende dat het systeem eindelijk had gewerkt voor een patiënt die lange tijd vast had gezeten. Ze voelden dat het protocol de escalatie van het probleem legitimeerde, waardoor een persoonlijke strijd werd omgezet in een organisatorische oplossing.

De onderzoekers ontdekten echter ook dat het nieuwe systeem niet perfect was. Hoewel de structuur aanwezig was, wezen de medewerkers op verschillende hiaten die gevuld moesten worden om het systeem op de lange termijn soepel te laten verlopen. Sommige medewerkers waren niet volledig op de hoogte van hoe het protocol werkte of wanneer ze het moesten gebruiken. Het online communicatiekanaal, hoewel nuttig, voelde soms gefragmenteerd aan, waarbij mensen updates plaatsten maar geen echt tijdsgebonden gesprek voerden. Het personeel suggereerde dat het systeem een "moderator" nodig had, iemand die het gesprek actief zou leiden, specifieke vragen aan elke afdeling zou stellen en ervoor zou zorgen dat iedereen gehoord werd. Ze merkten ook op dat het protocol sterk gericht was op het opnemen van de patiënt, maar dat zodra de patiënt was opgenomen, de verantwoordelijkheid voor de langdurige zorg soms terugviel op de opnemende afdeling zonder een duidelijk plan voor het delen van die last. Het personeel vond dat voor het systeem echt duurzaam te zijn, er duidelijkere regels nodig waren voor wanneer het proces gestart moest worden, betere training voor iedereen die betrokken was, en een manier om te volgen wat er met deze patiënten gebeurde nadat ze de spoedeisende hulp hadden verlaten.

De studie concludeert dat de kern van het probleem van vastgelopen patiënten niet alleen een gebrek aan ziekenhuisbedden of een vertraging in medische tests is, maar een gebrek aan duidelijke verantwoording. Wanneer niemand weet wie verantwoordelijk is voor de definitieve beslissing, blijft de patiënt vastzitten. De onderzoekers ontdekten dat door een formele structuur te creëren die senior leiders in de kamer brengt en de verantwoordelijkheid over het hele ziekenhuis verdeelt, het mogelijk is om de impasse te doorbreken. Deze aanpak transformeert de beslissing van een persoonlijke gunst of een moeilijke onderhandeling naar een standaard onderdeel van het ziekenhuisbestuur. Hoewel het nieuwe protocol niet elk probleem heeft opgelost, bood het een duidelijk pad waar er voorheen geen was, wat de emotionele tol voor het personeel verminderde en ervoor zorgde dat complexe patiënten een besluit ontvingen in plaats van in de wachtkamer achtergelaten te worden. De bevindingen suggereren dat als ziekenhuizen hun moeilijkste gevallen willen afhandelen, ze systemen moeten bouen die het gemakkelijk maken voor leiders om in te grijpen en de last van de beslissing te delen, in plaats van het aan individuen over te laten om het zelf uit te zoeken.