Facility readiness for injury care in Low and Middle-Income Countries: a survey of 18 hospitals in Ghana, Rwanda, Pakistan and South Africa

في مشهد الصحة العالمية، لا تقتصر قدرة المستشفى على علاج الإصابات الخطيرة بمجرد امتلاك مبنى يحمل لافتة مكتوب عليها "طوارئ". بل هي شبكة معقدة من الجاهزية تتطلب وجود الأشخاص المناسبين، والأدوات المناسبة، والأنظمة المناسبة للعمل معاً في أي ساعة من ساعات اليوم. لعقود من الزمن، أدرك الخبراء أن البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل تتحمل عبئاً ثقيلاً بشكل غير متناسب من الوفيات المرتبطة بالإصابات، وغالباً ما يكون ذلك بسبب افتقار أنظمتها الصحية إلى القدرة المحددة لإدارة حالات الصدمات (التروما) بفعالية. ولقياس هذه القدرة، طور الباحثون قوائم تدقيق تعمل كطريقة معيارية لمعرفة ما إذا كان المستشفى يمتلك المكونات الأساسية لإنقاذ الأرواح: طاقم مدرب، ومعدات عاملة، والأدوية اللازمة، والقدرة على إجراء العمليات الحرجة. وتتجاذب هذه الأدوات الأسئلة البسيطة حول ما إذا كان المستشفى موجوداً، لتركز بدلاً من ذلك على ما إذا كان مستعداً حقاً للتعامل مع فوضى حادث كبير عند وقوعه.

قام فريق من الباحثين مؤخاً بتطبيق مفهوم الجاهزية هذا عبر أربع دول متميزة: غانا، ورواندا، وباكستان، وجنوب أفريقيا. كان هدفهم هو النظر في داخل ثمانية عشر مستشفى، تتراوح بين المرافق الثانوية الصغيرة والمراكز الثالثية الكبيرة، لمعرفة ما إذا كانت جاهزة حقاً لرعاية المرضى المصابين بإصابات متوسطة إلى شديدة. استخدم الفريق أداة تقييم محددة تُعرف باسم التقييم الدولي للقدرة على التعامل مع الصدمات (INTACT). تعمل هذه الأداة مثل قائمة جرد مفصلة، حيث تتحقق من أربعين عنصراً أساسياً مقسمة إلى خمس فئات: البنية التحتية المادية للمستشفى، والمستلزمات المتوفرة، والإجراءات الطبية التي يمكن للطاقم القيام بها، والمعدات المتاحة، والكوادر المتخصصة المناوبة. وحسب الباحثون درجة لكل مستشفى بناءً على ما هو موجود، بهدف معرفة عدد المرافق التي استوفت معياراً يُعتبر مقبولاً لإنقاذ الأرواح.

تضمنت الدراسة عملية صارمة حيث لم يكتفِ الباحثون بسؤال مديري المستشفيات عما يمتلكونه، بل قاموا بجولات ميدانية داخل المرافق للتحقق من وجود هذه العناصر بأعينهم. فقد تحققوا من وجود أشياء مثل أجهزة التصوير المقطعي المحوسب (CT scanners)، التي تنشئ صوراً تفصيلية للجسم، والمستلزمات الأساسية مثل العاصبات (tourniquets) لوقف النزيف. كما طرحوا سؤالاً حاسماً يتجاوز مجرد الجرد البسيط: إذا وصل مريض في الساعة الثالثة صباحاً، فهل ستكون هذه الموارد متاحة بالفعل؟ أصبح هذا التمييز بين وجود آلة في المبنى وبين كونها جاهزة للاستخدام في أي لحظة موضوعاً مركزياً في نتائجهم. استقصى الباحثون ستة مستشفيات في غانا، وأربعة في رواندا، وأربعة في باكستان، وأربعة في جنوب أفريقيا، ملتقطين لقطة لمدى جاهزية رعاية الإصابات عبر سياقات اقتصادية وثقافية مختلفة.

كشفت النتائج عن صورة من النجاح المختلط. فمن بين ثمانية عشر مستشفى تم مسحها، حقق خمسة عشر مستشفى درجة تقع ضمن النطاق المقبول لتقديم رعاية الإصابات. وحققت ستة من هذه المستشفيات، بما في ذلك خمسة مراكز ثالثية كبيرة ومرفق ثانوي واحد، الدرجة القصوى الممكنة. كانت هذه المستشفيات الأعلى أداءً تقع في جنوب أفريقيا وباكستان وغانا. وفي رواندا، لم يصل أي مستشفى إلى الدرجة الكاملة وهي 10، رغم أن أدنى درجة مسجلة كانت 8.75، وهي تقع ضمن النطاق المقبول. ومع ذلك، سلطت الدراسة الضوء أيضاً على فجوات كبيرة؛ حيث حصل مستشفيان ثانويان في غانا على أدنى الدرجات، مما يشير إلى نقص جوهري في الجاهزية. وعندما نظر الباحثون عن كثب فيما كان ينقص المستشفيات التي لم تصل إلى الدرجة القصوى، ظهر نمط معين. كانت العناصر المفقودة الأكثر شيوعاً هي أجهزة التصوير المقطعي المحوسب، والعاصبات، والقدرة على إجراء عمليات جراحية محددة مثل تحرير العضلات المنقبضة، والمناظير للنظر داخل الجسم، ووجود طبيب متخصص في التخدير.

ولعل الجزء الأكثر كشفاً في الدراسة كان الفرق بين ما ادعت المستشفيات امتلاكه وما وجده الباحثون فعلياً أثناء جولاتهم الميدانية. ففي بعض الحالات، كانت العناصر المدرجة كأدوات متاحة إما غير موجودة أو غير صالحة للعمل. ففي أحد المستشفيات الثالثية، وجد الباحثون انقطاعاً في الكهرباء، وجهاز تصوير مقطعي غير عامل، وقساطر بولية ومعقمات مفقودة. وفي مستشفى ثانوي، لم يتمكنوا من العثور على مجموعات الحقن الوريدي، كما أن بنك الدم لم يكن يعمل. وحتى في المستشفيات التي كانت فيها العناصر موجودة وتعمل وقت الزيارة، وجد الباحثون أن الوصول على مدار 24 ساعة لم يكن مضموناً. فقد افتقرت بعض المستشفيات إلى الوصول على مدار الساعة للكهرباء، أو خدمات الأشعة السينية، أو التصوير المقطعي، أو أجهزة الموجات فوق الصوتية، أو الخدمات المخبرية. وهذا يعني أنه بينما قد يكون المستشفى جاهزاً خلال النهار، فإنه قد يكون عاجزاً وفاقداً للقدرة فعلياً خلال الليل، وهو فشل حرج لرعاية الصدمات التي غالباً ما تضرب دون سابق إنذار.

كما فحص الباحثون عوامل إضافية حيوية لرعاية الصدمات ولكنها لم تكن جزءاً من نظام التقييم القياسي. فقد بحثوا عن وجود وحدات الرعاية عالية الاعتماد، وأدوية محددة منقذة للحياة مثل المانيتول (mannitol) والترانيكساميك أسيد (tranexamic acid)، وسرعة قدرة المستشفيات على استلام الدم عند الحاجة. وبينما استطاعت معظم المستشفيات تحليل اختبارات الدم الأساسية، افتقرت العديد منها إلى جهاز لتحليل غازات الدم، ولم تكن عدة مستشفيات تمتلك وحدة رعاية عالية الاعتماد للمرضى ذوي الحالات الحرجة. وفيما يتعلق بالدم، استطاعت معظم المستشفيات توفير الدم في غضون ساعة من الطلب، لكن القليل منها استغرق وقتاً أطول بكثير، حيث استغرق أحد المستشفيات الثانوية أكثر من ثلاث ساعات. وكان أربعة فقط من المستشفيات الستة التي حصلت على درجة كاملة في التقييم الرئيسي تمتلك أيضاً كل هذه العناصر الإضافية الحرجة والجاهزة.

تخلص الدراسة إلى أنه على الرغم من أن العديد من المستشفيات التي شملها المسح تمتلك أساساً هيكلياً متيناً لرعاية الإصابات، إلا أن هناك تحديات دقيقة وواضحة تؤثر على تقديم الرعاية الفعلي. إن وجود مبنى وقائمة معدات لا يعني تلقائياً أن المستشفى جاهز لإنقاذ حياة في أي وقت من اليوم. فقد وجد الباحثون أنه حتى المستشفيات ذات المستوى الأعلى، والتي يُفترض أن تكون الأكثر تجهيزاً بالموارد، تواجه فجوات وظيفية ومشاؤل في الاستمرارية. وأشاروا إلى أنه في بعض البلدان، يكون التباين في الجاهزية طفيفاً، بينما يكون واضحاً جداً في بلدان أخرى. ويرى المؤلفون أنه لكي تتحسن رعاية الإصابات حقاً، يجب على صانعي السياسات وقادة المستشفيات النظر إلى ما هو أبعد من قوائم التدقيق البسيطة؛ إذ يتعين عليهم إنشاء أنظمة قوية لمراقبة ليس فقط ما هو موجود، بل ما هو عامل ومتاح بالفعل على مدار الساعة. وبدون هذه الآليات لتحديد الفجوات والإبلاغ عنها، قد يظل وعد المستشفى الجاهز مجرد وعد، وليس واقعاً للمرضى الذين هم في أمس الحاجة إليه.