Facility readiness for injury care in Low and Middle-Income Countries: a survey of 18 hospitals in Ghana, Rwanda, Pakistan and South Africa

グローバルヘルス（地球規模の健康）の展望において、病院が重傷を負った患者を治療できるかどうかは、単に「救急」と書かれた看板のある建物があるかどうかという問題ではありません。それは、適切な人材、適切な道具、そして適切なシステムが、一日のうちいつでも連携して機能することを必要とする、準備態勢（レディネス）という複雑な網の目なのです。数十年にわたり、専門家たちは、低・中所得国が外傷による死亡において不釣り合いに重い負担を負っていることを理解してきました。その原因の多くは、彼らの保健システムが外傷を効果的に管理するための特定の能力を欠いていることにあります。この能力を測定するために、研究者たちは、病院が命を救うための不可欠な要素、すなわち訓練を受けたスタッフ、機能する機器、必要な医薬品、そして重要な処置を実行する能力を備えているかどうかを確認するための標準的な方法として、チェックリストを開発してきました。これらのツールは、単に病院が存在するかどうかという単純な問いを超え、重大な事故が発生した際に、その病院が真にそれに対処できる準備ができているかどうかに焦点を当てています。

研究チームは最近、この「準備態勢」という概念を、ガーナ、ルワンダ、パキスタン、南アフリカという性質の異なる4カ国に適用しました。彼らの目的は、小規模な二次施設から大規模な三次センターに至る18の病院の内部を調査し、中等度から重度の負傷を負った患者をケアする準備が本当に整っているのかを見極めることでした。チームは、INTACT（International Assessment of Capacity for Trauma）として知られる特定の評価ツールを使用しました。このツールは詳細な在庫リストのように機能し、病院の物理的インフラ、手元にある備品、スタッフが行える医療処置、利用可能な機器、そして当番の専門人員という5つのカテゴリーに分類された40の必須項目をチェックします。研究者らは、存在する物品に基づいて各病院のスコアを算出し、救命に許容されるとされる基準を満たしている施設がどれくらいあるかを確認することを目指しました。

この研究には厳格なプロセスが伴いました。研究者たちは、病院の管理者から「何を持っているか」を尋ねるだけでなく、実際に施設内を歩き回り、自分の目でそれらの物品の存在を検証したのです。彼らは、体の詳細な画像を作成するコンピュータ断層撮影（CT）スキャナーや、出血を止めるための止血帯（トルニケット）のような不可欠な備品の有無をチェックしました。また、単なる在庫確認を超えた極めて重要な問いを投げかけました。「もし午前3時に患者が到着したら、これらのリソースは実際に利用可能なのか？」という問いです。所有している機械が建物内にあることと、それがいつでも使える状態で準備されていることの間のこの区別が、彼らの調査結果の中心的なテーマとなりました。研究者たちは、ガーナで6、ルワンダで4、パキスタンで4、南アフリカで4の病院を調査し、異なる経済的・文化的背景における外傷ケアの準備態勢の現状を捉えました。

結果は、明暗の分かれる状況を明らかにしました。調査対象となった18の病院のうち、15の病院が外傷ケアを提供するために許容される範囲内のスコアを獲得しました。5つの大規模な三次センターと1つの二次施設を含む6つの病院が、可能な最高スコアに達しました。これらの高パフォーマンスな病院は、南アフリカ、パキスタン、およびガーナに位置していました。ルワンダでは、満点のスコアである10に達した病院はありませんでしたが、記録された最低スコアは8.75であり、これは許容範囲内に収まっています。しかし、本研究は重大な欠落も浮き彫りにしました。ガーナの2つの二次病院は最も低いスコアを受け取り、準備態勢の著しい不足を示しました。スコアが満点に達しなかった病院を詳しく調べると、あるパターンが見えてきました。最も多く不足していた項目は、コンピュータ断層撮影（CT）スカナー、止血帯、収縮した筋肉を解放するような特定の外科手術の実施能力、体内を観察するための内視鏡、そして医師レベルの麻酔科医の不在でした。

おそらくこの研究で最も示唆に富む部分は、病院が保有していると主張するものと、研究者が実際にウォークスルー中に発見したものとの違いでした。いくつかのケースでは、利用可能とリストされていたものが、存在しないか、あるいは機能していませんでした。ある三次病院では、研究者は電気、稼働していないCTスキャナー、そして欠落している尿道カテーテルや滅菌器を発見しました。ある二次病院では、静脈注射用の輸液セットが見つからず、血液バンクは機能していませんでした。たとえ訪問時に物品が存在し、機能していたとしても、研究者たちは24時間体制でのアクセスが保証されていないことを突き止めました。一部の病院では、電気、X線サービス、CTスック、超音波診断装置、または臨床検査サービスへの24時間のアクセスが確保されていませんでした。これは、病院が日中は準備できていても、夜間には実質的に盲目で無力になり得ることを意味しており、予告なしに発生する外傷ケアにとって致命的な失敗です。

研究者たちは、標準的なスコアリングシステムには含まれていないものの、外傷ケアにおいて極めて重要となる追加の要因についても調査しました。彼らは、高依存病棟（ハイデペンデンシー・ユニット）、マンニトールやトラネキサム酸のような特定の救命薬の存在、そして必要に応じて血液をどれほどの速さで受け取れるかを調べました。ほとんどの病院は基本的な血液検査を行うことができましたが、多くの病院で血液ガス分析を行う機械が不足しており、重症患者のための高依存病棟を持たない病院もいくつかありました。血液に関しては、ほとんどの病院が要求から1時間以内に提供可能でしたが、中には大幅に時間を要するものもあり、ある二次病院では3時間以上かかりました。メインの評価で満点を得た6病院のうち、これらすべての追加的な重要項目が検証され、利用可能であったのはわずか4病院でした。

本研究は、調査された多くの病院が外傷ケアのための強固な構造的基盤を持っている一方で、実際のケアの提供に影響を与える微妙かつ顕著な課題があることを結論付けています。建物の存在や機器のリストがあることは、必ずしもその病院がいつでも命を救う準備ができていることを意味しません。研究者たちは、最もリソースが豊富であるはずの最高レベルの病院であっても、機能的なギャップや継続性の問題に直面していることを発見しました。彼らは、国によっては準備態勢の変動がわずかである一方、国によっては非常に顕著であることを指摘しました。著者らは、外傷ケアを真に改善するためには、政策立案者や病院のリーダーは単純なチェックリストを超えた視点を持つ必要があると提言しています。彼らは、何が存在するかだけでなく、何が実際に機能し、24時間体制で利用可能であるかを監視するための強固なシステムを確立しなければなりません。これらのギャップを特定し報告するメカニズムがなければ、「準備の整った病院」という約束は、最も助けを必要としている患者にとって、単なる約束事のまま終わってしまうことになるでしょう。