Facility readiness for injury care in Low and Middle-Income Countries: a survey of 18 hospitals in Ghana, Rwanda, Pakistan and South Africa

In der Landschaft der globalen Gesundheit ist die Fähigkeit eines Krankenhauses, eine schwere Verletzung zu behandeln, nicht bloß eine Frage des Besitzes eines Gebäudes mit einem Schild, auf dem „Notaufnahme“ steht. Es ist ein komplexes Geflecht der Bereitschaft, das erfordert, dass die richtigen Menschen, die richtigen Werkzeuge und die richtigen Systeme zu jeder Tageszeit zusammenarbeiten. Seit Jahrzehnten wissen Experten, dass Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen eine unverhältnismäßig schwere Last durch verletzungsbedingte Todesfälle tragen, oft weil es ihren Gesundheitssystemen an der spezifischen Kapazität mangelt, Traumata effektiv zu bewältigen. Um diese Kapazität zu messen, haben Forscher Checklisten entwickelt, die als Standardmethode dienen, um zu prüfen, ob ein Krankenhaus über die wesentlichen Zutaten verfügt, um Leben zu retten: geschultes Personal, funktionierende Ausrüstung, notwendige Medikamente und die Fähigkeit, kritische Eingriffe durchzuführen. Diese Instrumente gehen über die einfache Frage hinaus, ob ein Krankenhaus existiert, und konzentrieren sich stattdessen darauf, ob es wirklich bereit ist, das Chaos eines schweren Unfalls zu bewältigen, wenn dieser eintritt.

Ein Forscherteam hat dieses Konzept der Bereitschaft kürzlich auf vier verschiedene Nationen angewendet: Ghana, Ruanda, Pakistan und Südafrika. Ihr Ziel war es, in achtzehn Krankenhäusern, die von kleineren Sekundärkliniken bis hin zu großen tertiären Zentren reichen, einen Blick darauf zu werfen, ob sie wirklich bereit waren, Patienten mit moderaten bis schweren Verletzungen zu versorgen. Das Team verwendete ein spezifisches Bewertungsinstrument namens International Assessment of Capacity for Trauma, oder INTACT. Dieses Tool fungiert wie eine detaillierte Inventarliste, die vierzig wesentliche Gegenstände prüft, die in fünf Kategorien gruppiert sind: die physische Infrastruktur des Krankenhauses, die vorhandenen Vorräte, die medizinischen Verfahren, die das Personal durchführen kann, die verfügbare Ausrüstung und das spezialisierte Personal im Dienst. Die Forscher berechneten für jedes Krankenhaus einen Score basierend auf dem, was vorhanden war, mit dem Ziel zu sehen, wie viele Einrichtungen einen als akzeptabel geltenden Standard zum Lebensretten erfüllten.

Die Studie beinhaltete einen strengen Prozess, bei dem die Forscher nicht nur die Krankenhausadministratoren fragten, was sie vorrätig haben; sie gingen durch die Einrichtungen, um die Existenz dieser Gegenstände mit eigenen Augen zu verifizieren. Sie prüften auf die Anwesenheit von Dingen wie Computertomographie-Scannern, die detaillierte Bilder des Körpers erstellen, und lebensnotwendigen Vorräten wie Tourniquets, um Blutungen zu stoppen. Sie stellten auch eine entscheidende Frage, die über eine einfache Bestandsaufnahme hinausgeht: Wenn ein Patient um 3:00 Uhr morgens eintrifft, wären diese Ressourcen tatsächlich verfügbar? Diese Unterscheidung zwischen dem Vorhandensein einer Maschine im Gebäude und der tatsächlichen Einsatzbereitschaft zu jedem beliebigen Moment wurde zu einem zentralen Thema ihrer Ergebnisse. Die Forscher befragten sechs Krankenhäuser in Ghana, vier in Ruanda, vier in Pakistan und vier in Südafrika, um eine Momentaufnahme der Bereitschaft zur Verletztenversorgung in verschiedenen wirtschaftlichen und kulturellen Kontexten einzufangen.

Die Ergebnisse zeigten ein Bild gemischten Erfolgs. Von den achtzehn untersuchten Krankenhäusern erreichten fünfzehn einen Score, der im als akzeptabel für die Verletztenversorgung eingestuften Bereich lag. Sechs dieser Krankenhäuser, darunter fünf große tertiäre Zentren und eine Sekundärklinik, erreichten die maximal mögliche Punktzahl. Diese leistungsstärksten Krankenhäuser befanden sich in Südafrika, Pakistan und Ghana. In Ruanda erreichte kein Krankenhaus die perfekte Punktzahl von 10, obwohl der niedrigste verzeichnete Wert 8,75 betrug, was innerhalb des akzeptablen Bereichs liegt. Die Studie hob jedoch auch erhebliche Lücken hervor. Zwei Sekundärkliniken in Ghana erhielten die niedrigsten Werte, was auf einen substanzielleren Mangel an Bereitschaft hindeutete. Als die Forscher genauer untersuchten, was in den Krankenhäusern fehlte, die die Spitzenpunktzahl nicht erreichten, zeichnete sich ein Muster ab. Die am häufigsten fehlenden Gegenstände waren Computertomographie-Scanner, Tourniquets, die Fähigkeit zur Durchführung spezifischer chirurgischer Eingriffe wie die Lösung kontrahierter Muskeln, Endoskope zur Untersuchung des Körperinneren und die Anwesenheit eines Facharztes der Anästhesie.

Der vielleicht aufschlussreichste Teil der Studie war der Unterschied zwischen dem, was die Krankenhäuser vorgaben zu haben, und dem, was die Forscher tatsächlich während ihrer Begehungen fanden. In einigen Fällen waren die als verfügbar gelisteten Gegenstände entweder nicht vorhanden oder nicht funktionsfähig. In einem tertiären Krankenhaus fanden die Forscher keinen Strom, einen nicht einsatzbereiten CT-Scanner sowie fehlende Blasenkatheter und Sterilisatoren. In einer Sekundärklinik konnten sie keine intravenösen Infusionssets finden, und die Blutbank funktionierte nicht. Selbst in Krankenhäusern, in denen Gegenstände zum Zeitpunkt des Besuchs vorhanden und funktionstüchtig waren, stellten die Forscher fest, dass ein 24-Stunden-Zugriff nicht garantiert war. Einige Krankenhäuser hatten keinen Rund-um-die-Uhr-Zugriff auf Strom, Röntgenleistungen, CT-Scans, Ultraschallgeräte oder Labordienstleistungen. Dies bedeutete, dass ein Krankenhaus zwar tagsüber bereit sein mag, aber nachts effektiv blind und machtlos sein könnte – ein kritisches Versagen für die Traumaversorgung, die oft ohne Vorwarnung eintritt.

Die Forscher untersuchten auch zusätzliche Faktoren, die für die Traumaversorgung wichtig sind, aber nicht Teil des Standard-Bewertungssystems waren. Sie suchen nach der Anwesenheit von High-Dependency-Units (Intensivstationen), spezifischen lebensrettenden Medikamenten wie Mannitol und Tranexamsäure sowie der Geschwindigkeit, mit der Krankenhäuser Blut bei Bedarf erhalten konnten. Während die meisten Krankenhäuser in der Lage waren, einfache Bluttests durchzuführen, fehlte vielen eine Maschine zur Analyse von Blutgasen, und einige verfügten nicht über eine High-Dependency-Unit für kritisch kranke Patienten. Was das Blut betraf, konnten die meisten Krankenhäuser Blut innerhalb einer Stunde nach Anforderung liefern, aber einige brauchten deutlich länger, wobei ein Sekundärkrankenhaus mehr als drei Stunden benötigte. Nur vier der sechs Krankenhäuser, die bei der Hauptbewertung eine perfekte Punktzahl erreicht hatten, verfügten auch über all diese zusätzlichen kritischen Gegenstände und hatten diese verifiziert und verfügbar.

Die Studie kommt zu dem Schluss, dass viele der untersuchten Krankenhäuser zwar über ein solides strukturelles Fundament für die Verletztenversorgung verfügen, es aber subtile und deutliche Herausforderungen gibt, die die tatsächliche Versorgung beeinflussen. Die Anwesenheit eines Gebäudes und einer Liste von Ausrüstungsgegenständen bedeutet nicht automatisch, dass ein Krankenhaus jederzeit bereit ist, ein Leben zu retten. Die Forscher stellten fest, dass selbst die am besten ausgestatteten Krankenhäuser, die eigentlich am besten ressourciert sein sollten, funktionale Lücken und Kontinuitätsprobleme aufweisen. Sie merkten an, dass in einigen Ländern die Variabilität in der Bereitschaft gering ist, während sie in anderen recht ausgeprägt ist. Die Autoren schlagen vor, dass politische Entscheidungsträger und Krankenhausleiter über einfache Checklisten hinausgehen müssen, um die Verletztenversorgung wirklich zu verbessern. Sie müssen robuste Systeme etablieren, um nicht nur zu überwachen, was vorhanden ist, sondern was tatsächlich rund um die Uhr funktioniert und zugänglich ist. Ohne diese Mechanismen zur Identifizierung und Meldung von Lücken wird das Versprechen eines einsatzbereiten Krankenhauses ein Versprechen bleiben – ein Versprechen, das für die Patienten, die es am dringendsten benötigen, keine Realität wird.