Total vertebral artery flow volume, the 200 mL/min threshold and stroke after isolated coronary artery bypass grafting: a retrospective cohort study

قبل فتح القلب لإجراء عملية جراحية، غالبًا ما ينظر الأطباء إلى الأوعية الدموية في الرقبة للتأكد من سلامة الدماغ. يستخدمون فحصًا غير مؤلم يسمى التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة (duplex ultrasonography)، والذي يعمل مثل السونار للأوعية الدموية. تقوم هذه الآلة بشيئين: تقيس مدى ضيق الوعاء الدموي بسبب الترسبات، وتقيس كمية الدم التي تتدفق فعليًا من خلاله. لعقود من الزمن، ركز الجراحون بشكل شبه كامل على عرض الشرايين، وتحديدًا الشرايين السباتية التي تمر عبر الجزء الأمامي من الرقبة. إذا كان الوعاء ضيقًا جدًا، فإنه يُعتبر مصدر خطر. ومع ذلك، هناك زوج آخر من الشرايين، وهي الشرايين الفقرية التي تمر عبر الجزء الخلفي من الرقبة لتغذية الجزء الخلفي من الدماغ. غالبًا ما تكون هذه الأوعية أصغر حجمًا، أو قد تكون مفقودة أحيانًا، أو ذات شكل مختلف من شخص لآخر. وبينما تقيس الأجهزة تدفق الدم في هذه الشرايين الخلفية، فقد تم تجاهل هذا الرقم تاريخيًا في عملية اتخاذ القرار النهائي. وقد تساءل الجراحون عما إذا كان انخفاض تدفق الدم إلى الجزء الخلفي من الدماغ قد يزيد من خطر الإصابة بسكتة دماغية أثناء جراحة القلب، لكن لم يختبر أحد هذه الفكرة ببيانات صلبة.

قرر فريق من الباحثين في إسطنبول حسم هذا السؤال من خلال مراجعة سجلات ما يقرب من ألف مريض خضعوا لنوع معين من جراحات القلب يسمى جراحة تحويل مسار الشريان التاجي (coronary artery bypass grafting). في هذا الإجراء، يأخذ الجراحون وريدًا أو شريانًا سليمًا من مكان آخر في الجسم ويستخدمونه لإنشاء مسار جديد لتدفق الدم حول وعاء قلبي مسدود. جمع الفريق بيانات من المرضى الذين خضعوا للجراحة بين يناير وأغتسطس 2022. وقبل عملياتهم، خضع كل مريض لفحص الموجات فوق الصوتية المزدوجة. ركز الباحثون على إجمالي كمية الدم المتدفقة عبر كلا الشريانين الفقرين معًا. وقارنوا هذا التدفق الإجمالي برقم محدد كان مستشفاهم يستخدمه منذ سنوات: 200 ملليلتر في الدقيقة. كان هذا الحد بمثابة علامة تحذير، مما يشير إلى أن المريض الذي يقل لديه هذا القدر من التدفق قد يكون أكثر عرضة لخطر الإصابة بسكتة دماغية. أراد الباحثون معرفة ما إذا كان المرضى الذين أصيبوا بسكتات دماغية لديهم بالفعل أرقام تدفق دم أقل من أولئك الذين لم يصابوا بها.

كانت النتائج واضحة ومفاجئة. من بين 915 مريضًا في الدراسة، عانى 19 منهم من سكتة دماغية بعد الجراحة. وعندما قارن الباحثون أرقام تدفق الدم لدى المرضى الذين أصيبوا بسكتات دماغية مع أولئك الذين لم يصابوا بها، لم يجدوا أي فرق على الإطلاق. كان متوسط تدفق الدم لدى المرضى الذين أصيبوا بسكتات دماغية 227 ملليلتر في الدقيقة، بينما كان متوسط التدفق لدى أولئك الذين ظلوا دون سكتة دماغية 220 ملليلتر في الدقيقة. هذه الأرقام متقاربة جدًا لدرجة أن الفرق ليس له معنى إحصائي. وحتى عندما نظر الباحثون تحديدًا في حالة الـ 210 مرضى الذين كان تدفقهم أقل من خط التحذير البالغ 200 ملليلتر، لم يجدوا زيادة في خطر الإصابة بالسكتة الدماغية. فقد أصيب أربعة فقط من هؤلاء المرضى بسكتة دماغية، وهو نفس المعدل المسجل لدى المرضى ذوي التدفق الأعلى. أظهرت الدراسة أن حد الـ 200 ملليلتر، الذي كان يُستخدم لتصنيف المرضى كحالات "غير طبيعية"، كان في الواقع يحدد أشخاصًا أصحاء لا يعانون من خطر إضافي. في الواقع، كان متوسط التدفق في هذه المجموعة أعلى من المتوسط الموجود في المجموعات المرجعية العامة، مما يعني أن خط التحذير كان مرتفعًا جدًا بحيث لا يمكنه رصد أي مشكلة حقيقية.

بينما تبين أن التدفق في الجزء الخلفي من الرقبة لا علاقة له بالنتيجة، أكدت الدراسة أن حالة شرايين الرقبة الأمامية لا تزال مهمة. وجد الباحثون أن المرضى الذين يعانون من ضيق كبير في شرايينهم السباتية كانوا بالفعل أكثر عرضة للإصابة بسكتة دماغية. أثبت هذا أن عمليات الفحص تعمل بشكل صحيح في اكتشاف المخاطر الوعائية، لكن الخطر يأتي من الشرايين الأمامية، وليس من تدفق الدم في الخلف. علاوة على ذلك، عندما نظر الباحثون في أمازكن حدوث السكتات الدماغية، وجدوا أن الجزء الخلفي من الدماغ كان معنيًا في نصف الحالات تقريبًا. كان هذا أمرًا مهمًا لأنه أظهر أن الدراسة كانت تبحث في النوع الصحيح من الأحداث. فلو كانت جميع السكتات الدماغية قد حدثت في الجزء الأمامي من الدماغ، لكان عدم الارتباط بتدفق الشرايين الخلفية أمرًا متوقعًا. بدلاً من ذلك، حدثت السكتات في الخلف، ومع ذلك لم تتنبأ أرقام تدفق الدم في الشرايين الخلفية بها.

أوضح الباحثون أن هذه النتيجة منطقية بالنظر إلى كيفية حدوث السكتات الدماغية أثناء جراحة القلب. معظم السكتات الدماغية في هذه الحالات تنتج عن جلطات صغيرة أو حطام ينتقل من القلب أو من وعاء الأبهر الكبير ويسد شريانًا صغيرًا في الدماغ. هذا حدث انسدادي (embolic event)، يشبه انسدادًا مفاجئًا في أنبوب، وليس نقصًا بطيئًا في تدفق الدم بسبب ضعف التدفق. يبدو أن انخفاض تدفق الدم المزمن إلى الجزء الخلفي من الدماغ لا يجعل المريض أكثر عرضة للتعرض لهذا النوع من الانسداد المفاجئ. كما أشارت الدراسة إلى وجود قصور: كان هناك عدد قليل جدًا من المرضى الذين يعانون حقًا من تدفق دم منخفض للغاية. نسبة ضئيلة جدًا من المرضى كانت لديهم مستويات تدفق أقل بكثير من النطاق الطبيعي، ولم يصب أي منهم بسكتة دماغية. ولأن الدراسة لم تتضمن عدداً كافياً من الأشخاص الذين يعانون من ضعف حقيقي في الدورة الدموية، فلا يمكنها الجزم بما قد يحدث لمريض يعاني من تدفق ضعيف للغاية. ومع ذلك، بالنسبة للغالبية العظمى من المرضى، تشير البيانات إلى أن الممارسة الحالية باستخدام حد 200 ملليلتر لتغيير الخطط الجراحية هي ممارسة غير ضرورية.

في النهاية، تخلص الدراسة إلى أن قياس إجمالي تدفق الدم في الشرايين الفقرية لا يساعد في التنبؤ بمن سيصاب بسكتة دماغية بعد هذا النوع من جراحات القلب. وُجد أن حد الـ 200 ملليلتر الذي يستخدمه المستشفى كان أعلى من متوسط التدفق لدى السكان الطبيعيين، مما يعني أنه صنف العديد من الأصحاء كمرضى معرضين للخطر دون دليل يدعم ذلك. إن القيمة التي تقل عن هذا الخط ليست، في حد ذاتها، سببًا لتغيير الخطة الجراحية، أو طلب المزيد من الاختبارات، أو تأجيل العملية. تشير النتائج إلى أن على الجراحين الاستمرار في التركيز على ضيق شرايين الرقبة الأمامية، والتي تظل عامل خطر مثبت، مع التخلي عن فكرة أن إجمالي حجم الدم في الشرايين الخلفية هو علامة تحذير مفيدة لحدوث سكتة دماغية لهذه المجموعة المحددة من المرضى.