Total vertebral artery flow volume, the 200 mL/min threshold and stroke after isolated coronary artery bypass grafting: a retrospective cohort study

Antes de o coração ser aberto para uma cirurgia, os médicos frequentemente observam os vasos sanguíneos no pescoço para garantir que o cérebro permanecerá seguro. Eles utilizam uma varredura indolor chamada ultrassonografia duplex, que funciona como um sonar para os vasos sanguíneos. Essa máquina faz duas coisas: mede o quanto um vaso se tornou estreito devido à placa e mede quanto sangue está realmente fluindo através dele. Por décadas, os cirurgiões focaram quase inteiramente na largura das artérias, especificamente as artérias carótidas que sobem pela frente do pescoço. Se um vaso estiver muito estreito, é considerado um risco. No entanto, existe um segundo par de artérias, as artérias vertebrais, que sobem pela parte de trás do pescoço para alimentar a parte posterior do cérebro. Esses vasos são frequentemente menores, às vezes ausentes ou com formatos diferentes de pessoa para pessoa. Embora as máquinas meçam o fluxo sanguíneo nessas artérias posteriores, esse número tem sido historicamente ignorado no processo de decisão final. Os cirurgiões se perguntavam se um baixo fluxo de sangue para a parte de trás do cérebro poderia aumentar o risco de um AVC durante a cirurgia cardíaca, mas ninguém havia testado essa ideia com dados concretos.

Uma equipe de pesquisadores em Istambul decidiu resolver essa questão analisando os registros de quase mil pacientes que haviam passado por um tipo específico de cirurgia cardíaca chamada ponte de safena (revascularização do miocárdio). Nesse procedimento, os cirurgiões retiram uma veia ou artéria saudável de outra parte do corpo e a utilizam para criar um novo caminho para o sangue fluir ao redor de um vaso cardíaco bloqueado. A equipe reuniu dados de pacientes que realizaram a cirurgia entre janeiro e agosto de 2022. Antes de suas operações, cada paciente havia recebido uma varredura duplex. Os pesquisadores focaram na quantidade total de sangue fluindo através de ambas as artérias vertebrais combinadas. Eles compararam esse fluxo total contra um número específico que o hospital deles vinha utilizando há anos: 200 mililitros por minuto. Esse limite deveria atuar como um sinal de alerta, sugerindo que um paciente com menos que esse fluxo poderia ter um risco maior de AVC. Os pesquisadores queriam ver se os pacientes que sofreram AVC tinham números de fluxo sanguíneo mais baixos do que aqueles que não sofreram.

Os resultados foram claros e surpreendentes. Dos 915 pacientes no estudo, 19 sofreram um AVC após a cirurgia. Quando os pesquisadores compararam os números de fluxo sanguíneo dos pacientes que tiveram AVC com aqueles que não tiveram, não encontraram diferença alguma. Os pacientes que sofreram AVC tiveram uma mediana de fluxo de 227 mililitros por minuto, enquanto aqueles que permaneceram livres de AVC tiveram uma mediana de fluxo de 220 mililitros por minuto. Esses números são tão próximos que a diferença é estatisticamente insignificante. Mesmo quando os pesquisadores olharam especificamente para os 210 pacientes cujo fluxo estava abaixo da linha de alerta de 200 mililitros, eles não encontraram aumento no risco de AVC. Apenas quatro desses pacientes tiveram um AVC, o que foi a mesma taxa dos pacientes com fluxo mais alto. O estudo mostrou que o limite de 200 mililitros, que vinha sendo usado para rotular pacientes como "anormais", estava na verdade identificando pessoas saudáveis que não tinham risco extra. Na verdade, o fluxo médio neste grupo de pacientes era maior do que o fluxo médio encontrado em populações de referência geral, o que significa que a linha de alerta estava definida alto demais para capturar qualquer pessoa com um problema real.

Embora o fluxo na parte de trás do pescoço tenha se mostrado não relacionado ao desfecho, o estudo confirmou que a condição das artérias da frente do pescoço ainda importa. Os pesquisadores descobriram que pacientes com estreitamento significativo em suas artérias carótidas estavam, de fato, mais propensos a ter um AVC. Isso provou que as varreduras estavam funcionando corretamente para detectar o risco vascular, mas que o risco vinha das artérias frontais, não do fluxo nas artérias posteriores. Além disso, quando os pesquisadores observaram onde os AVCs ocorreram, descobriram que a parte posterior do cérebro estava envolvida em quase metade dos casos. Isso foi importante porque mostrou que o estudo estava olhando para o tipo certo de eventos. Se todos os AVCs tivessem ocorrido na parte frontal do cérebro, a falta de conexão com o fluxo das artérias posteriores seria esperada. Em vez disso, os AVCs ocorreram na parte de trás, mas os números de fluxo sanguíneo nas artérias posteriores não os predisseram.

Os pesquisadores explicaram que este resultado faz sentido dado como os AVCs acontecem durante a cirurgia cardíaca. A maioria dos AVCs nesses casos é causada por pequenos coágulos ou detritos que viajam do coração ou do grande vaso aorta e bloqueiam uma pequena artéria no cérebro. Este é um evento embólico, como um entupimento repentino em um cano, em vez de uma "fome" lenta de sangue devido ao baixo fluxo. Um fluxo de sangue cronicamente baixo para a parte de trás do cérebro não parece tornar um paciente mais propenso a sofrer esse tipo de bloqueio súbito. O estudo também observou uma limitação: havia muito poucos pacientes no grupo que tinham um fluxo verdadeiramente baixo e severo. Apenas uma fração minúscula dos pacientes tinha níveis de fluxo genuinamente abaixo da faixa normal, e nenhum deles teve um AVC. Como o estudo não incluiu pessoas suficientes com circulação genuinamente precária, ele não pode dizer com certeza o que aconteceria com um paciente com fluxo extremamente baixo. No entanto, para a vasta maioria dos pacientes, os dados sugerem que a prática atual de usar um corte de 200 mililitros para alterar os planos cirúrgicos é desnecessária.

Ao final, o estudo conclui que medir o fluxo sanguíneo total nas artérias vertebrais não ajuda a prever quem terá um AVC após este tipo de cirurgia cardíaca. O limite de 200 mililitros usado pelo hospital foi considerado superior ao fluxo médio de uma população normal, o que significa que rotulou muitas pessoas saudáveis como de risco sem qualquer evidência que o suporte. Um valor abaixo dessa linha não é, por si só, um motivo para mudar o plano cirúrgico, solicitar mais exames ou adiar a operação. As descobertas sugerem que os cirurgiões devem continuar a focar no estreitamento das artérias frontais do pescoço, que permanece um fator de risco comprovado, enquanto abandonam a ideia de que o volume total de sangue nas artérias posteriores é um sinal de alerta útil para o AVC neste grupo específico de pacientes.