Total vertebral artery flow volume, the 200 mL/min threshold and stroke after isolated coronary artery bypass grafting: a retrospective cohort study

हृदय की सर्जरी के लिए उसे खोलने से पहले, डॉक्टर अक्सर गर्दन की रक्त वाहिकाओं की जांच करते हैं ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि मस्तिष्क सुरक्षित रहेगा। वे डुप्लेक्स अल्ट्रासोनोग्राफी नामक एक दर्द रहित स्कैन का उपयोग करते हैं, जो रक्त वाहिकाओं के लिए सोनार (sonar) की तरह काम करता है। यह मशीन दो चीजें करती है: यह मापती है कि प्लाक के कारण एक वाहिका कितनी संकरी हो गई है, और यह भी मापती है कि वास्तव में उसमें से कितना रक्त बह रहा है। दशकों से, सर्जनों ने लगभग पूरी तरह से धमनियों की चौड़ाई पर ध्यान केंद्रित किया है, विशेष रूप से कैरोटिड धमनियों (carotid arteries) पर जो गर्दन के सामने के हिस्से से ऊपर की ओर जाती हैं। यदि कोई वाहिका बहुत संकरी है, तो इसे जोखिम माना जाता है। हालांकि, रक्त वाहिकाओं की एक दूसरी जोड़ी भी है, वर्टेब्रल धमनियां (vertebral arteries), जो मस्तिष्क के पिछले हिस्से को रक्त पहुँचाने के लिए गर्दन के पीछे से ऊपर की ओर जाती हैं। ये वाहिकाएं अक्सर छोटी होती हैं, कभी-कभी अनुपस्थित होती हैं, या व्यक्ति दर व्यक्ति अलग आकार की होती हैं। हालांकि मशीनें इन पिछली धमनियों में रक्त के प्रवाह को मापती हैं, लेकिन ऐतिहासिक रूप से अंतिम निर्णय लेने की प्रक्रिया में इस संख्या को अनदेखा किया जाता रहा है। सर्जन इस बात को लेकर चिंतित थे कि क्या मस्तिष्क के पिछले हिस्से में रक्त का कम प्रवाह हृदय की सर्जरी के दौरान स्ट्रोक के जोखिम को बढ़ा सकता है, लेकिन किसी ने भी ठोस डेटा के साथ इस विचार का परीक्षण नहीं किया था।

इस्तांबुल के शोधकर्ताओं की एक टीम ने लगभग एक हजार रोगियों के रिकॉर्ड की जांच करके इस प्रश्न को सुलझाने का निर्णय लिया, जिन्होंने कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्टिंग (coronary artery bypass grafting) नामक एक विशिष्ट प्रकार की हृदय सर्जरी करवाई थी। इस प्रक्रिया में, सर्जन शरीर के अन्य हिस्से से एक स्वस्थ नस या धमनी लेते हैं और इसका उपयोग हृदय की अवरुद्ध वाहिका के चारों ओर रक्त के प्रवाह के लिए एक नया रास्ता बनाने के लिए करते हैं। टीम ने जनवरी से अगस्त 2022 के बीच सर्जरी कराने वाले रोगियों का डेटा एकत्र किया। उनके ऑपरेशन से पहले, प्रत्येक रोगी का डुप्लेक्स स्कैन किया गया था। शोधकर्ताओं ने दोनों वर्टेब्रल धमनियों के माध्यम से बहने वाले कुल रक्त प्रवाह पर ध्यान केंद्रित किया। उन्होंने इस कुल प्रवाह की तुलना एक विशिष्ट संख्या से की जिसका उनके अस्पताल द्वारा वर्षों से उपयोग किया जा रहा था: 200 मिलीलीटर प्रति मिनट। यह सीमा एक चेतावनी संकेत के रूप में काम करने के लिए बनाई गई थी, जो यह सुझाव देती है कि जिस रोगी में इस मात्रा से कम प्रवाह है, उसमें स्ट्रोक का जोखिम अधिक हो सकता है। शोधकर्ता यह देखना चाहते थे कि क्या वास्तव में स्ट्रोक झेलने वाले रोगियों में रक्त प्रवाह की संख्या कम थी या नहीं।

परिणाम स्पष्ट और आश्चर्यजनक थे। अध्ययन के 915 रोगियों में से, 19 को सर्जरी के बाद स्ट्रोक आया। जब शोधकर्ताओं ने स्ट्रोक वाले रोगियों के रक्त प्रवाह के आंकड़ों की तुलना उन लोगों से की जिन्हें स्ट्रोक नहीं आया, तो उन्हें कोई अंतर नहीं मिला। जिन रोगियों को स्ट्रोक हुआ था, उनका औसत रक्त प्रवाह 227 मिलीलीटर प्रति मिनट था, जबकि जो स्ट्रोक मुक्त रहे, उनका औसत प्रवाह 220 मिलीलीटर प्रति मिनट था। ये संख्याएँ इतनी करीब हैं कि अंतर सांख्यिकीय रूप से अर्थहीन है। यहाँ तक कि जब शोधकर्ताओं ने विशेष रूप से उन 210 रोगियों को देखा जिनका प्रवाह 200 मिलीलीटर की चेतावनी रेखा से नीचे था, तो उन्हें भी स्ट्रोक के जोखिम में कोई वृद्धि नहीं मिली। उनमें से केवल चार रोगियों को स्ट्रोक हुआ था, जो कि उच्च प्रवाह वाले रोगियों की दर के समान ही था। अध्ययन ने दिखाया कि 200 मिलीलीटर की दहलीज, जिसका उपयोग रोगियों को "असामान्य" के रूप में चिह्नित करने के लिए किया जा रहा था, वास्तव में उन स्वस्थ लोगों की पहचान कर रही थी जिन्हें कोई अतिरिक्त जोखिम नहीं था। वास्तव में, इस समूह में औसत प्रवाह सामान्य संदर्भ आबादी की तुलना में अधिक था, जिसका अर्थ है कि चेतावनी रेखा वास्तविक समस्या वाले किसी भी व्यक्ति को पकड़ने के लिए बहुत अधिक रखी गई थी।

हालांकि गर्दन के पिछले हिस्से में रक्त का प्रवाह अप्रत्याशित निकला, अध्ययन ने पुष्टि की कि गर्दन की सामने वाली धमनियों की स्थिति अभी भी मायने रखती है। शोधकर्ताओं ने पाया कि जिन रोगियों की कैरोटिड धमनियों में महत्वपूर्ण संकीर्णता थी, उनमें वास्तव में स्ट्रोक होने की संभावना अधिक थी। इससे यह सिद्ध हुआ कि स्कैन रक्त वाहिका संबंधी जोखिम का पता लगाने के लिए सही ढंग से काम कर रहे थे, लेकिन जोखिम सामने की धमनियों से था, न कि पीछे की धमनियों के प्रवाह से। इसके अलावा, जब शोधकर्ताओं ने देखा कि स्ट्रोक कहाँ हुए, तो उन्होंने पाया कि लगभग आधे मामलों में मस्तिष्क का पिछला हिस्सा शामिल था। यह महत्वपूर्ण था क्योंकि इसने दिखाया कि अध्ययन सही प्रकार की घटनाओं की जांच कर रहा था। यदि सभी स्ट्रोक मस्तिष्क के अगले हिस्से में होते, तो पीछे की धमनियों के प्रवाह से संबंध की कमी अपेक्षित होती। इसके बजाय, स्ट्रोक मस्तिष्क के पिछले हिस्से में हुए, फिर भी पीछे की धमनियों में रक्त प्रवाह की संख्या ने उनकी भविष्यवाणी नहीं की।

शोधकर्ताओं ने समझाया कि यह परिणाम समझ में आता है क्योंकि हृदय की सर्जरी के दौरान स्ट्रोक कैसे होते हैं। इन मामलों में अधिकांश स्ट्रोक हृदय या बड़ी महाधमनी (aorta) से निकलने वाले छोटे थक्कों या मलबे के कारण होते हैं जो मस्तिष्क की एक छोटी धमनी को अवरुद्ध कर देते हैं। यह एक एम्बोलिक घटना (embolic event) है, जैसे पाइप में अचानक रुकावट आ जाना, न कि कम प्रवाह के कारण रक्त की धीरे-धीरे कमी। मस्तिष्क के पिछले हिस्से में रक्त का पुराना कम प्रवाह, इस प्रकार के अचानक अवरोध का शिकार होने की संभावना को नहीं बढ़ाता है। अध्ययन ने एक सीमा भी नोट की: उस समूह में बहुत कम रोगी थे जिनका रक्त प्रवाह वास्तव में गंभीर रूप से कम था। केवल बहुत कम रोगियों का प्रवाह स्तर वास्तव में सामान्य सीमा से नीचे था, और उनमें से किसी को भी स्ट्रोक नहीं हुआ। चूंकि अध्ययन में वास्तव में खराब परिसंचरण वाले पर्याप्त लोग शामिल नहीं थे, इसलिए यह निश्चित रूप से नहीं कह सकता कि अत्यंत कम प्रवाह वाले रोगी के साथ क्या होगा। हालांकि, अधिकांश रोगियों के लिए, डेटा यह सुझाव देता है कि सर्जिकल योजनाओं को बदलने के लिए 200 मिलीलीटर की कटऑफ का उपयोग करना अनावश्यक है।

अंत में, अध्ययन यह निष्कर्ष निकालता है कि वर्टेब्रल धमनियों में कुल रक्त प्रवाह को मापना यह अनुमान लगाने में मदद नहीं करता है कि किस रोगी को इस प्रकार की हृदय सर्जरी के बाद स्ट्रोक होगा। अस्पताल द्वारा उपयोग की जाने वाली 200 मिलीलीटर की दहलीज सामान्य आबादी के औसत प्रवाह से अधिक पाई गई, जिसका अर्थ है कि इसने कई स्वस्थ लोगों को बिना किसी प्रमाण के जोखिम भरा बताया। इस रेखा से नीचे का मान, अपने आप में, सर्जिकल योजना को बदलने, अधिक परीक्षणों का आदेश देने या ऑपरेशन में देरी करने का कारण नहीं है। निष्कर्ष बताते हैं कि सर्जनों को गर्दन की सामने की धमनियों के संकुचन पर ध्यान केंद्रित करना जारी रखना चाहिए, जो कि एक सिद्ध जोखिम कारक बना हुआ है, जबकि इस विचार को छोड़ देना चाहिए कि पीछे की धमनियों में रक्त की कुल मात्रा इस विशिष्ट समूह के रोगियों में स्ट्रोक के लिए एक उपयोगी चेतावनी संकेत है।