Total vertebral artery flow volume, the 200 mL/min threshold and stroke after isolated coronary artery bypass grafting: a retrospective cohort study

Antes de que el corazón sea abierto para una cirugía, los médicos suelen observar los vasos sanguíneos en el cuello para asegurarse de que el cerebro permanecerá a salvo. Utilizan un escaneo indoloro llamado ultrasonografía dúplex, que actúa como un sonar para los vasos sanguíneos. Esta máquina hace dos cosas: mide qué tan estrecho se ha vuelto un vaso debido a la placa y mide cuánto flujo de sangre hay realmente a través de él. Durante décadas, los cirujanos se han centrado casi exclusivamente en el ancho de las arterias, específicamente en las arterias carótidas que recorren la parte frontal del cuello. Si un vaso es demasiado estrecho, se considera un riesgo. Sin embargo, existe un segundo par de arterias, las arterias vertebrales, que recorren la parte posterior del cuello para alimentar la parte trasera del cerebro. Estos vasos suelen ser más pequeños, a veces faltan o tienen formas diferentes de una persona a otra. Aunque las máquinas miden el flujo de sangre en estas arterias posteriores, ese número históricamente ha sido ignorado en el proceso de toma de decisiones final. Los cirujanos se han preguntado si un bajo flujo de sangre hacia la parte posterior del cerebro podría aumentar el riesgo de un accidente cerebrovascular durante una cirugía cardíaca, pero nadie había probado esta idea con datos sólidos.

Un equipo de investigadores en Estambul decidió resolver esta cuestión revisando los registros de casi mil pacientes que se habían sometido a un tipo específico de cirugía cardíaca llamada bypass de arteria coronaria (cirugía de derivación de la arteria coronaria). En este procedimiento, los cirujanos toman una vena o arteria sana de otra parte del cuerpo y la utilizan para crear un nuevo camino para que la sangre fluya alrededor de un vaso cardíaco bloqueado. El equipo recopiló datos de pacientes que tuvieron cirugía entre enero y agosto de 2022. Antes de sus operaciones, cada paciente había recibido un escaneo dúplex. Los investigadores se centraron en la cantidad total de sangre que fluye a través de ambas arterias vertebrales combinadas. Compararon este flujo total con un número específico que su hospital había estado utilizando durante años: 200 mililitros por minuto. Este umbral estaba destinado a actuar como una señal de advertencia, sugiriendo que un paciente con menos de esta cantidad de flujo podría tener un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Los investigadores querían ver si los pacientes que sufrieron accidentes cerebrovasculares realmente tenían números de flujo sanguíneo más bajos que aquellos que no los sufrieron.

Los resultados fueron claros y sorprendentes. De los 915 pacientes del estudio, 19 sufrieron un accidente cerebrovascular después de su cirugía. Cuando los investigadores compararon los números de flujo sanguíneo de los pacientes que sufrieron accidentes cerebrovasculares con los que no los sufrieron, no encontraron ninguna diferencia en absoluto. Los pacientes que sufrieron accidentes cerebrovasculares tuvieron un flujo medio de 227 mililitros por minuto, mientras que aquellos que permanecieron libres de accidentes cerebrovasculares tuvieron un flujo medio de 220 mililitros por minuto. Estos números son tan cercanos que la diferencia es estadísticamente insignificante. Incluso cuando los investigadores observaron específicamente a los 210 pacientes cuyo flujo estaba por debajo de la línea de advertencia de 200 mililitros, no encontraron un aumento en el riesgo de accidente cerebrovascular. Solo cuatro de esos pacientes sufrieron un accidente cerebrovascular, lo cual fue la misma tasa que la de los pacientes con un flujo mayor. El estudio mostró que el umbral de 200 mililitros, que se había utilizado para marcar a los pacientes como "anormales", en realidad estaba identificando a personas sanas que no tenían un riesgo adicional. De hecho, el flujo promedio en este grupo de pacientes fue mayor que el flujo promedio encontrado en las poblaciones de referencia generales, lo que significa que la línea de advertencia se estableció demasiado alta para detectar a alguien con un problema real.

Si bien el flujo en la parte posterior del cuello resultó no estar relacionado con el resultado, el estudio confirmó que el estado de las arterias frontales del cuello sigue siendo importante. Los investigadores encontraron que los pacientes con un estrechamiento significativo en sus arterias carótidas estaban, de hecho, más propensos a sufrir un accidente cerebrovascular. Esto demostró que los escaneos estaban funcionando correctamente para detectar el riesgo vascular, pero que el riesgo provenía de las arterias frontales, no del flujo en las arterías posteriores. Además, cuando los investigadores observaron dónde ocurrieron los accidentes cerebrovasculares, encontraron que la parte posterior del cerebro estuvo involucrada en casi la mitad de los casos. Esto fue importante porque demostró que el estudio estaba observando el tipo de eventos correctos. Si los accidentes cerebrovasculares hubieran ocurrido todos en la parte frontal del cerebro, la falta de conexión con el flujo de la arteria posterior habría sido esperada. En cambio, los accidentes cerebrovasculares ocurrieron en la parte posterior, y aun así, los números de flujo sanguíneo en las arterias posteriores no los predijeron.

Los investigadores explicaron que este resultado tiene sentido dado cómo ocurren los accidentes cerebrovasculares durante la cirugía cardíaca. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares en estos casos son causados por pequeños coágulos o restos que viajan desde el corazón o el gran vaso de la aorta y bloquean una pequeña arteria en el cerebro. Este es un evento embólico, como un atasco repentino en una tubería, en lugar de una inanición lenta de sangre debido al bajo flujo. Un flujo de sangre crónicamente bajo hacia la parte posterior del cerebro no parece hacer que un paciente sea más propenso a sufrir este tipo de bloqueo repentino. El estudio también señaló una limitación: hubo muy pocos pacientes en el grupo que tuvieran un flujo verdaderamente bajo y severo. Solo una mínima fracción de los pacientes tenía niveles de flujo genuinamente por debajo del rango normal, y ninguno de ellos sufrió un accidente cerebrovascular. Debido a que el estudio no incluyó suficientes personas con una circulación genuinamente deficiente, no puede decir con certeza qué pasaría con un paciente que tuviera un flujo extremadamente bajo. Sin embargo, para la gran mayoría de los pacientes, los datos sugieren que la práctica actual de usar un punto de corte de 200 mililitros para cambiar los planes quirúrgicos es innecesaria.

Al final, el estudio concluye que medir el flujo sanguíneo total en las arterias vertebrales no ayuda a predecir quién sufrirá un accidente cerebrovascular después de este tipo de cirugía cardíaca. El umbral de 200 mililitros utilizado por el hospital resultó ser superior al flujo promedio de una población normal, lo que significa que etiquetó a muchas personas sanas como de riesgo sin evidencia que lo respaldara. Un valor por debajo de esta línea no es, por sí solo, una razón para cambiar el plan quirúrgico, ordenar más pruebas o retrasar la operación. Los hallazgos sugieren que los cirujanos deben continuar centráًndose en el estrechamiento de las arterias carótidas frontales, que sigue siendo un factor de riesgo comprobado, mientras abandonan la idea de que el volumen total de sangre en las arterias posteriores es una señal de advertencia útil para el accidente cerebrovascular en este grupo específico de pacientes.