Total vertebral artery flow volume, the 200 mL/min threshold and stroke after isolated coronary artery bypass grafting: a retrospective cohort study

Avant l'ouverture du cœur pour une chirurgie, les médecins examinent souvent les vaisseaux sanguins du cou pour s'assurer que le cerveau restera en sécurité. Ils utilisent un examen indolore appelé échographie duplex, qui agit comme un sonar pour les vaisseaux sanguins. Cette machine fait deux choses : elle mesure à quel point un vaisseau s'est rétréci à cause de la plaque, et elle mesure la quantité réelle de sang qui le traverse. Pendant des décennies, les chirurgiens se sont concentrés presque exclusivement sur la largeur des artères, plus précisément les artères carotides qui remontent le devant du cou. Si un vaisseau est trop étroit, il est considéré comme un risque. Cependant, il existe une seconde paire d'artères, les artères vertébrales, qui remontent l'arrière du cou pour alimenter la partie arrière du cerveau. Ces vaisseaux sont souvent plus petits, parfois absents ou de forme différente d'une personne à l'autre. Bien que les machines mesurent le flux sanguin dans ces artères postérieures, ce chiffre a historiquement été ignoré dans le processus de décision final. Les chirurgiens se demandaient si un faible débit sanguin vers l'arrière du cerveau pouvait augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) pendant une chirurgie cardiaque, mais personne n'avait testé cette idée avec des données concrètes.

Une équipe de chercheurs à Istanbul a décidé de trancher cette question en examinant les dossiers de près de mille patients ayant subi un type spécifique de chirurgie cardiaque appelé pontage aortocoronarien. Dans cette procédure, les chirurgiens prélèvent une veine ou une artère saine ailleurs dans le corps et l'utilisent pour créer un nouveau chemin afin que le sang puisse contourner un vaisseau cardiaque obstrué. L'équipe a recueilli les données de patients ayant subi une opération entre janvier et août 2022. Avant leurs opérations, chaque patient avait reçu un examen duplex. Les chercheurs se sont concentrés sur la quantité totale de sang circulant à travers les deux artères vertébrales combinées. Ils ont comparé ce débit total à un chiffre spécifique que leur hôpital utilisait depuis des années : 200 millilitres par minute. Ce seuil était destiné à servir de signal d'alarme, suggérant qu'un patient avec un débit inférieur à ce montant pourrait présenter un risque plus élevé d'AVC. Les chercheurs voulaient voir si les patients ayant fait un AVC avaient effectivement des chiffres de débit sanguin plus bas que ceux qui n'en avaient pas fait.

Les résultats étaient clairs et surprenants. Sur les 915 patients de l'étude, 19 ont subi un AVC après leur chirurgie. Lorsque les chercheurs ont comparé les chiffres de débit sanguin des patients ayant fait un AVC avec ceux qui n'en avaient pas fait, ils n'ont trouvé aucune différence. Les patients ayant fait un AVC avaient un débit médian de 227 millilitres par minute, tandis que ceux n'ayant pas fait d'AVC avaient un débit médian de 220 millilitres par minute. Ces chiffres sont si proches que la différence est statistiquement insignifiante. Même lorsque les chercheurs ont examiné spécifiquement les 210 patients dont le débit était inférieur à la limite d'alerte de 200 millilitres, ils n'ont trouvé aucune augmentation du risque d'AVC. Seulement quatre de ces patients ont fait un AVC, ce qui correspond au taux des patients ayant un débit plus élevé. L'étude a montré que le seuil de 200 millilitres, qui servait à signaler les patients comme « anormaux », identifiait en réalité des personnes en bonne santé qui ne présentaient aucun risque supplémentaire. En fait, le débit moyen dans ce groupe était plus élevé que le débit moyen trouvé dans les populations de référence générales, ce qui signifie que la ligne d'alerte était fixée trop haut pour détecter un véritable problème.

Bien que le flux dans l'arrière du cou se soit avéré sans rapport avec le résultat, l'étude a confirmé que l'état des artères de l'avant du cou compte toujours. Les chercheurs ont constaté que les patients présentant un rétrécissement important de leurs artères carotides étaient effectivement plus susceptibles de faire un AVC. Cela a prouvé que les examens fonctionnaient correctement pour détecter le risque vasculaire, mais que le risque provenait des artères de l'avant, et non du flux dans l'arrière. De plus, lorsque les chercheurs ont examiné la localisation des AVC, ils ont constaté que la partie arrière du cerveau était impliquée dans près de la moitié des cas. Cela était important car cela montrait que l'étude examinait les bons types d'événements. Si les AVC s'étaient tous produits dans l'avant du cerveau, l'absence de lien avec le flux des artères postérieures aurait été attendue. Au contraire, les AVC se sont produits dans l'arrière, pourtant les chiffres de débit sanguin dans les artères postérieures n'ont pas permis de les prédire.

Les chercheurs ont expliqué que ce résultat est logique compte tenu de la manière dont les AVC surviennent lors d'une chirurgie cardiaque. La plupart des AVC dans ces cas sont causés par de minuscules caillots ou des débris qui voyagent depuis le cœur ou le gros vaisseau de l'aorte et bloquent une petite artère dans le cerveau. Il s'agit d'un événement embolique, semblable à un bouchon soudain dans un tuyau, plutôt qu'à une famine lente de sang due à un faible débit. Un débit sanguin chroniquement faible vers l'arrière du cerveau ne semble pas rendre un patient plus susceptible de subir ce type de blocage soudain. L'étude a également noté une limite : il y avait très peu de patients dans le groupe qui présentaient un débit réellement et sévèrement bas. Seule une infime fraction des patients présentait des niveaux de débit réellement en dessous de la plage normale, et aucun d'entre eux n'a fait d'AVC. Comme l'étude n'incluait pas assez de personnes ayant une circulation réellement médiocre, elle ne peut pas affirmer avec certitude ce qui arriverait à un patient ayant un flux extrêmement bas. Cependant, pour la grande majorité des patients, les données suggèrent que la pratique actuelle consistant à utiliser un seuil de 200 millilitres pour modifier les plans chirurgicaux est inutile.

En fin de compte, l'étude conclut que la mesure du débit sanguin total dans les artères vertébrales n'aide pas à prédire qui fera un AVC après ce type de chirurgie cardiaque. Le seuil de 200 millilitres utilisé par l'hôpital s'est avéré être plus élevé que le débit moyen d'une population normale, ce qui signifie qu'il étiquetait de nombreuses personnes en bonne santé comme étant à risque sans preuve pour le soutenir. Une valeur inférieure à cette ligne n'est pas, en soi, une raison de modifier le plan chirurgical, de commander plus de tests ou de retarder l'opération. Les conclusions suggèrent que les chirurgiens doivent continuer à se concentrer sur le rétrécissement des artères du devant du cou, qui reste un facteur de risque avéré, tout en abandonnant l'idée que le volume total de sang dans les artères de l'arrière est un signe d'alerte utile pour l'AVC dans ce groupe spécifique de patients.