Total vertebral artery flow volume, the 200 mL/min threshold and stroke after isolated coronary artery bypass grafting: a retrospective cohort study

Prima che il cuore venga aperto per un intervento chirurgico, i medici spesso controllano i vasi sanguigni del collo per assicurarsi che il cervello rimanga al sicuro. Utilizzano una scansione indolore chiamata ecocolordoppler, che agisce come un sonar per i vasi sanguigni. Questa macchina fa due cose: misura quanto un vaso si è ristretto a causa della placca e misura quanto sangue stia effettivamente scorrendo attraverso di esso. Per decenni, i chirurghi si sono concentrati quasi esclusivamente sulla larghezza delle arterie, in particolare delle arterie carotidi che risalgono la parte anteriore del collo. Se un vaso è troppo stretto, viene considerato un rischio. Tuttavia, esiste una seconda coppia di arterie, le arterie vertebrali, che risalgono la parte posteriore del collo per nutrire la parte posteriore del cervello. Questi vasi sono spesso più piccoli, talvolta mancanti o con forme diverse da persona a persona. Sebbene le macchine misurino il flusso sanguigno in queste arterie posteriori, quel numero è stato storicamente ignorato nel processo decisionale finale. I chirurghi si sono chiesti se un basso flusso di sangue alla parte posteriore del cervello potesse aumentare il rischio di ictus durante un intervento cardiochirurgico, ma nessuno aveva testato questa idea con dati concreti.

Un team di ricercatori a Istanbul ha deciso di risolvere questa questione esaminando le cartelle cliniche di quasi mille pazienti che erano stati sottoposti a un tipo specifico di intervento cardiochirurgico chiamato bypass aorto-coronarico. In questa procedura, i chirurghi prelevano una vena o un'arteria sana da un'altra parte del corpo e la utilizzano per creare un nuovo percorso affinché il sangue possa scorrere attorno a un vaso cardiaco ostruito. Il team ha raccolto i dati dei pazienti che hanno subito l'intervento tra gennaio e agosto 2022. Prima delle loro operazioni, ogni paziente aveva ricevuto un'ecocolordoppler. I ricercatori si sono concentrati sulla quantità totale di sangue che scorreva attraverso entrambe le arterie vertebri combinata. Hanno confrontato questo flusso totale con un numero specifico che il loro ospedale utilizzava da anni: 200 millilitri al minuto. Questa soglia doveva fungere da segnale di avvertimento, suggerendo che un paziente con meno di questo flusso potrebbe essere ad alto rischio di ictus. I ricercatori volevano vedere se i pazienti che avevano avuto un ictus avessero effettivamente numeri di flusso sanguigno inferiori rispetto a quelli che non lo avevano avuto.

I risultati sono stati chiari e sorprendenti. Su 915 pazienti nello studio, 19 hanno avuto un ictus dopo l'intervento. Quando i ricercatori hanno confrontato i numeri del flusso sanguigno dei pazienti che avevano avuto un ictus con quelli che non lo avevano avuto, non hanno trovato alcuna differenza. I pazienti che hanno avuto un ictus avevano un flusso mediano di 227 millilitri al minuto, mentre quelli che sono rimasti liberi da ictus avevano un flusso mediano di 220 millilitri al minuto. Questi numeri sono così vicini che la differenza è statisticamente irrilevante. Anche quando i ricercatori hanno guardato specificamente i 210 pazienti il cui flusso era al di sotto della linea di avvertimento dei 200 millilitri, non hanno trovato un aumento del rischio di ictus. Solo quattro di questi pazienti hanno avuto un ictus, che è lo stesso tasso dei pazienti con un flusso maggiore. Lo studio ha dimostrato che la soglia dei 200 millilitri, che era stata utilizzata per segnalare i pazienti come "anormali", stava in realtà identificando persone sane che non presentavano alcun rischio aggiuntivo. Infatti, il flusso medio in questo gruppo di pazienti era superiore al flusso medio delle popolazioni di riferimento generali, il che significa che la linea di avvertimento era impostata troppo alta per catturare chiunque avesse un problema reale.

Sebbene il flusso nella parte posteriore del collo si sia rivelato non correlato all'esito, lo studio ha confermato che le condizioni delle arterie anteriori del collo rimangono importanti. I ricercatori hanno scoperto che i pazienti con un restringimento significativo nelle arterie carotidi erano effettivamente più propensi a subire un ictus. Ciò ha dimostito che le scansioni funzionavano correttamente nel rilevare il rischio vascolare, ma che il rischio derivava dalle arterie anteriori, non dal flusso nelle arterie posteriori. Inoltre, quando i ricercatori hanno esaminato dove si sono verificati gli ictus, hanno scoperto che la parte posteriore del cervello era coinvolta in quasi la metà dei casi. Questo era importante perché dimostrava che lo studio stava osservando il tipo di eventi corretto. Se gli ictus fossero avvenuti tutti nella parte anteriore del cervello, la mancanza di connessione con il flusso delle arterie posteriori sarebbe stata prevista. Invece, gli usti sono avvenuti nella parte posteriore, eppure i numeri del flusso sanguigno nelle arterie posteriori non li hanno predetti.

I ricercatori hanno spiegato che questo risultato ha senso considerando come avvengono gli ictus durante un intervento cardiochirurgico. La maggior parte degli causa degli ictus in questi casi è dovuta a piccoli coaguli o detriti che viaggiano dal cuore o dal grande vaso dell'aorta e bloccano una piccola arteria nel cervello. Si tratta di un evento embolico, come un improvviso ingorgo in un tubo, piuttosto che di una lenta carenza di sangue dovuta a un basso flusso. Un flusso di sangue cronicamente basso alla parte posteriore del cervello non sembra rendere un paziente più propenso a subire questo tipo di blocco improvviso. Lo studio ha anche notato un limite: c'erano pochissimi pazienti nel gruppo che avessero un flusso realmente e gravemente basso. Solo una minima frazione dei pazienti aveva livelli di flusso genuinamente al di sotto dell'intervallo normale, e nessuno di loro ha avuto un ictus. Poiché lo studio non includeva abbastanza persone con una circolazione realmente scarsa, non può dire con certezza cosa accadrebbe a un paziente con un flusso estremamente basso. Tuttavia, per la stragrande maggioranza dei pazienti, i dati suggeriscono che l'attuale pratica di utilizzare il limite dei 200 millilitri per modificare i piani chirurgici sia superflua.

In conclusione, lo studio afferma che misurare il flusso sanguigno totale nelle arterie vertebrali non aiuta a prevedere chi avrà un ictus dopo questo tipo di intervento cardiochirurgico. La soglia dei 200 millilitri utilizzata dall'ospedale è risultata essere superiore al flusso medio di una popolazione normale, il che significa che ha etichettato molte persone sane come a rischio senza alcuna prova a supporto. Un valore al di sotto di questa linea non è, di per sé, un motivo per cambiare il piano chirurgico, ordinare ulteriori test o ritardare l'operazione. Le scoperte suggeriscono che i chirurghi dovrebbero continuare a concentrarsi sul restringimento delle arterie anteriori del collo, che rimane un fattore di rischio accertato, abbandonando l'idea che il volume totale di sangue nelle arterie posteriori sia un utile segnale di avvertimento per l'ictus in questo specifico gruppo di pazienti.