Total vertebral artery flow volume, the 200 mL/min threshold and stroke after isolated coronary artery bypass grafting: a retrospective cohort study

Voordat het hart wordt geopend voor een operatie, kijken artsen vaak naar de bloedvaten in de nek om er zeker van te zijn dat de hersenen veilig blijven. Ze gebruiken een pijnloze scan genaamd duplex-echografie, die werkt als een soort sonar voor bloedvaten. Dit apparaat doet twee dingen: het meet hoe nauw een vat is geworden door plaque, en het meet hoeveel bloed er daadwerkelijk doorheen stroomt. Decennialang hebben chirurgen zich bijna volledig gericht op de breedte van de slagaders, specifiek de halsslagaders (carotis-arteriën) die langs de voorkant van de nek lopen. Als een vat te nauw is, wordt dit als een risico beschouwd. Er is echter een tweede paar slagaders, de wervelslagaders (vertebraal-arteriën), die langs de achterkant van de nek lopen om de achterkant van de hersenen te voeden. Deze vaten zijn vaak kleiner, soms afwezig of verschillen van vorm van persoon tot persoon. Hoewel de apparaten de bloedstroom in deze achterste slagaders meten, is dat getal historisch gezien genegeerd in het uiteindelijke besluitvormingsproces. Chirurgen vroegen zich af of een lage bloedstroom naar de achterkant van de hersenen het risico op een beroerte tijdens een hartoperatie zou kunnen vergroten, maar niemand had deze gedachte getest met harde gegevens.

Een team van onderzoekers in Istanbul besloot deze vraag te beantwoorden door terug te kijken naar de dossiers van bijna duizend patiënten die een specifieke vorm van hartchirurgie hadden ondergaan, namelijk een coronaire bypassoperatie (coronary artery bypass grafting). Bij deze procedure nemen chirurgen een gezonde ader of slagader uit een ander deel van het lichaam en gebruiken deze om een nieuw pad te creëren waar bloed omheen kan stromen bij een geblokkeerd hartvat. Het team verzamelde gegevens van patiënten die tussen januari en augustus 2022 een operatie hebben ondergaan. Vóór hun operaties had elke patiënt een duplex-scan ondergaan. De onderzoekers richtten zich op de totale hoeveelheid bloed die door beide wervelslagaders gecombineerd stroomde. Ze vergeleken deze totale stroom met een specifiek getal dat hun ziekenhuis al jarenlang gebruikte: 200 milliliter per minuut. Deze drempelwaarde was bedoeld om als waarschuwingssignaal te dienen, wat suggereerde dat een patiënt met minder dan deze hoeveelheid stroom een hoger risico op een beroerte zou kunnen hebben. De onderzoekers wilden zien of de patiënten die een beroerte hadden gehad, daadwerkelijk lagere bloedstroomcijfers hadden dan zij die dat niet hadden.

De resultaten waren duidelijk en verrassend. Van de 915 patiënten in de studie kreeg 19 een beroerte na hun operatie. Wanneer de onderzoekers de bloedstroomcijfers van de patiënten die een beroerte hadden gehad vergeleken met die van de patiënten die dat niet hadden, vonden ze geen enkel verschil. De patiënten die een beroerte hadden gehad, hadden een mediane bloedstroom van 227 milliliter per minuut, terwijl de patiënten die zonder beroerte bleven een mediaan van 220 milliliter per minuut hadden. Deze getallen liggen zo dicht bij elkaar dat het verschil statistisch betekenisloos is. Zelfs toen de onderzoekers specifiek keken naar de 210 patiënten wiens stroom onder de waarschuwingslijn van 200 milliliter lag, vonden ze geen toename van het beroerterisico. Slechts vier van die patiënten hadden een beroerte, wat hetzelfde percentage was als de patiënten met een hogere stroom. De studie toonde aan dat de drempelwaarde van 200 milliliter, die was gebruikt om patiënten als "abnormaal" te markeren, eigenlijk gezonde mensen identificeerde die geen extra risico liepen. Sterker nog, de gemiddelde stroom in deze groep was hoger dan de gemiddelde stroom in algemene referentiepopulaties, wat betekende dat de waarschuwingslijn te hoog was ingesteld om iemand met een echt probleem te vangen.

Hoewel de stroom in de achterkant van de nek blijkbaar niet gerelateerd was aan de uitkomst, bevestigde de studie dat de conditie van de voorste halsslagaders er nog steeds toe doet. De onderzoekers vonden dat patiënten met significante vernauwing in hun halsslagaders inderdaad een grotere kans hadden op een beroerte. Dit bewees dat de scans correct werkten om vasculaire risico's te detecteren, maar dat het risico uit de voorste slagaders kwam, en niet uit de stroom in de achterste. Bovendien, toen de onderzoekers keken naar waar de beroertes optraden, ontdekten ze dat de achterkant van de hersenen betrokken was bij bijna de helft van de gevallen. Dit was belangrijk omdat het aantoonde dat de studie naar de juiste soort gebeurtenissen keek. Als de beroertes allemaal in de voorkant van de hersenen waren opgetreden, zou het gebrek aan een verband met de bloedstroom in de achterste slagaders te verwachten zijn geweest. In plaats daarvan vonden de beroertes plaats in de achterkant, en toch voorspelden de bloedstroomcijfers in de achterste slagaders de beroertes niet.

De onderzoekers legden uit dat dit resultaat logisch is, gezien hoe beroertes tijdens een hartoperatie ontstaan. De meeste beroertes in deze gevallen worden veroorzaakt door kleine bloedstolsels of deeltjes die vanuit het hart of de grote aorta reizen en een kleine slagader in de hersenen blokkeren. Dit is een embolische gebeurtenis, zoals een plotselinge verstopping in een pijp, in plaats van een langzame uithongering door een lage bloedstroom. Een chronisch lage bloedstroom naar de achterkant van de hersenen lijkt een patiënt niet meer vatbaar te maken voor dit type plotselinge blokkade. De studie merkte ook een beperking op: er waren zeer weinig patiënten in de groep die werkelijk een zeer lage bloedstroom hadden. Slechts een fractie van de patiënten had stroomniveaus die werkelijk onder het normale bereik lagen, en niemand van hen kreeg een beroerte. Omdat de studie niet genoeg mensen met een echt slechte circulatie bevatte, kan het niet met zekerheid zeggen wat er zou gebeiden bij een patiënt met extreem lage stroom. Echter, voor de overgrote meerderheid van de patiënten suggereren de gegevens dat de huidige praktijk om de 200 milliliter grens te gebruiken om het chirurgische plan te wijzigen, onnodig is.

Uiteindelijk concludeert de studie dat het meten van de totale bloedstroom in de wervelslagaders niet helpt om te voorspellen wie een beroerte zal krijgen na dit type hartoperatie. De 200 milliliter drempelwaarde die het ziekenhuis gebruikte, bleek hoger te zijn dan de gemiddelde stroom van een normale populatie, wat betekende dat veel gezonde mensen als risicovol werden bestempeld zonder dat daar bewijs voor was. Een waarde onder deze lijn is op zichzelf geen reden om het chirurgische plan te wijzigen, meer tests aan te vragen of de operatie uit te stellen. De bevindingen suggereren dat chirurgen zich moeten blijven concentreren op de vernauwing van de voorste halsslagaders, wat een bewezen risicofactor blijft, terwijl ze het idee loslaten dat de totale hoeveelheid bloed in de achterste slagaders een nuttig waarschuwingssignaal is voor een beroerte bij deze specifieke groep patiënten.