Where does healthcare worker time go? Evidence from a time-and-motion study in Malawi

Eine 2024 durchgeführte Zeit- und Bewegungsstudie in Malawi zeigt, dass das Gesundheitspersonal weniger Zeit als vertraglich vereinbart und nur etwa die Hälfte ihrer Arbeitszeit mit der direkten Patientenversorgung verbringt, was erhebliche Möglichkeiten zur Verbesserung der Personalauslastung aufzeigt und gleichzeitig die dringende Notwendigkeit nachhaltiger Investitionen zur Bewältigung kritischer Personalmängel unterstreicht.

Das Wesentliche

Stellen Sie sich das Gesundheitssystem in Malawi als eine riesige, geschäftige Küche in einem belebten Restaurant vor. Die Köche (Gesundheitspersonal) sind die wertvollste Ressource, doch das Restaurant ist oft unterbesetzt, und die Kunden (Patienten) strömen schneller herein als erwartet. Die große Frage für die Eigentümer (Politikentscheider) lautet: "Wohin geht eigentlich die Zeit unserer Köche?"

Um diese Frage zu beantworten, baten die Forscher die Köche nicht einfach um eine Schätzung; sie schickten "Zeit-und-Bewegung"-Beobachter ein, die wie unsichtbare Kameras fungierten und über mehrere Monate im Jahr 2024 minutiös verfolgten, was die Köche genau taten. Hier ist das Ergebnis, in alltägliche Sprache übersetzt:

1. Die Realität des "Eincheckens" versus der Vertrag

Die Köche sind für eine volle Schicht eingestellt, etwa 9 Stunden pro Tag. Die Studie ergab jedoch, dass sie im Durchschnitt tatsächlich nur etwa 7,35 Stunden arbeiteten (einschließlich Pausen).

• Die Analogie: Es ist, als würde man sich für eine 9-Stunden-Schicht anmelden, aber am Ende nur etwa siebenundeinhalb Stunden arbeiten. Es gibt täglich eine "Lücke" von etwa 1,5 Stunden, in der der Vertrag besagt, dass sie arbeiten sollten, dies aber nicht tun.

2. Der "Kundenservice" versus das "Wartezimmer"

Von der Zeit, die die Köche wirklich arbeiteten, verbrachten sie den größten Teil tatsächlich mit dem Kochen und Bedienen der Kunden (direkte Patientenversorgung). Dies machte etwa 48 % ihres Tages aus.

• Die gute Nachricht: Sie verbringen fast die Hälfte ihrer Zeit damit, Menschen zu helfen.
• Die schlechte Nachricht: Es gab einen überraschend großen Zeitanteil – etwa 12 % des Tages –, der als "Nicht zugeordnet" bezeichnet wurde.
• Die Analogie: Dies ist die Zeit, die ein Koch am Herd mit leerem Topf verbringt und auf eine Bestellung wartet. Die Studie fand heraus, dass 71 % dieser "Wartezeit" einfach darauf zurückzuführen waren, dass keine Patienten im Raum waren. Es lag nicht daran, dass die Köche faul waren; sie waren einfach untätig, weil das "Speisezimmer" in diesem Moment leer war.

3. Die "Geschwindigkeit des Services"

Das Restaurant ist unglaublich voll. Im Durchschnitt sieht ein Gesundheitsarbeiter 21 Patienten pro Tag in ambulanten Kliniken (wie einer Arztpraxis für Walk-in-Patienten).

• Das Problem: Da so viele Menschen da sind, ist die Zeit, die mit jeder Person verbracht wird, sehr kurz. Die Medianzeit pro Patient betrug nur 3 Minuten.
• Die Analogie: Stellen Sie sich eine Fast-Food-Schlange vor, in der Sie innerhalb von 3 Minuten bestellen, bezahlen und Ihr Essen erhalten müssen. Die Studie stellt fest, dass offizielle Leitlinien vorschreiben, dass eine Konsultation mindestens 10 Minuten dauern sollte, um ordnungsgemäß durchgeführt zu werden. Die Köche hetzen durch die Schlange, weil die Schlange zu lang ist.

4. Es ist nicht für alle gleich

Genau wie ein Restaurant verschiedene Stationen hat (Grill, Salatbar, Dessert), verfügt das Gesundheitssystem über verschiedene Arten von Arbeitern und Orten.

• Unterschiedliche Rollen: Einige Arbeiter (wie Zahnärzte oder Radiologen) verbrachten mehr Zeit pro Patient, während andere (wie Apotheker) weniger Zeit verbrachten.
• Unterschiedliche Standorte: Arbeiter in Stadtkrankenhäusern (tertiäre Versorgung) verbrachten mehr Zeit pro Patient als diejenigen in ländlichen Kliniken. Interessanterweise verbrachten Arbeiter in kirchlichen Krankenhäusern (CHAM) mehr Zeit pro Patient als diejenigen in staatlichen Krankenhäusern.
• Die "Wochenend-Überraschung": An Wochenenden und Feiertagen sahen ambulante Kliniken tatsächlich mehr Patienten pro Arbeiter als an normalen Tagen, obwohl die Arbeiter für die gleiche Zeitspanne anwesend waren.

5. Die zwei wichtigsten Erkenntnisse

Die Studie schließt mit zwei Hauptbeobachtungen darüber, wie man die Küche reparieren kann:

1. Bessere Planung: Da es viel "Wartezeit" (nicht zugeordnete Zeit) gibt, wenn keine Patienten anwesend sind, könnte das System potenziell effizienter gestaltet werden. Wenn die Patienten über den Tag hinweg gleichmäßiger verteilt wären (wie durch eine bessere Terminplanung), könnten die Köche diese "Wartezeit" tatsächlich nutzen, um mehr Menschen zu helfen, anstatt mit leeren Töpfen herumzustehen.
2. Mehr Köche werden benötigt: Selbst mit besserer Planung ist die Schlange immer noch zu lang. Die Studie betont, dass das aktuelle Personal überdehnt ist. Um jedem Patienten die notwendigen 10 Minuten angemessener Versorgung zu geben, muss das Restaurant mehr Köche einstellen (die Belegschaft erweitern) und mehr Geld in die Küche investieren.

Was die Studie NICHT sagte

Es ist wichtig zu beachten, was diese Studie nicht getan hat:

• Sie testete keine neuen medizinischen Behandlungen oder Medikamente.
• Sie sagte nicht, dass die aktuelle Versorgung "schlecht" oder "falsch" ist, sondern nur, dass die verbrachte Zeit aufgrund der hohen Nachfrage sehr kurz ist.
• Sie behauptete nicht, dass die Arbeiter faul sind; tatsächlich zeigte sie, dass sie oft darauf warten, dass Patienten eintreffen.

Zusammenfassend: Die Gesundheitsarbeiter in Malawi arbeiten hart, aber sie warten oft darauf, dass Patienten erscheinen, und wenn Patienten erscheinen, gibt es so viele von ihnen, dass die Arbeiter nur wenige Minuten mit jedem einzelnen verbringen können. Um dies zu beheben, muss das System den Patientenfluss besser organisieren und, was am wichtigsten ist, mehr Personal einstellen, um die Menge bewältigen zu können.

Technische Zusammenfassung

Technische Zusammenfassung: „Wohin geht die Zeit des Gesundheitspersonals? Evidenz aus einer Zeit- und Bewegungsstudie in Malawi"

Problemstellung
Niedrig- und mittelinkommende Länder (LMICs) sehen sich mit kritischen Engpässen bei Gesundheitsfachkräften (HCWs) und einer Unterfinanzierung der Humanressourcen für Gesundheit (HRH) konfrontiert, was häufig dazu führt, dass Patienten weniger Betreuungszeit erhalten als erwartet. Obwohl das Verständnis der Arbeitskapazität für die Verbesserung der Leistungsfähigkeit von Gesundheitssystemen unerlässlich ist, ist die bestehende Evidenz in Malawi und ähnlichen Settings fragmentiert. Bisherige Zeit- und Bewegungsstudien (TMS) konzentrierten sich typischerweise auf einzelne Berufsgruppen (z. B. nur Ärzte oder Gemeindegesundheitsarbeiter), begrenzte Einrichtungstypen oder spezifische Krankheitsprogramme. Darüber hinaus fehlen umfassende Daten zu „nicht zugewiesener Zeit" – Zeiträume, in denen Personal anwesend ist, aber nicht direkt in der Patientenversorgung, in administrativen Tätigkeiten oder in Pausen eingebunden ist. Die Abhängigkeit von selbstberichteten Daten in früheren Studien hat zudem Verzerrungen wie Erinnerungsfehler und den Wunsch nach sozialer Erwünschtheit eingeführt. Diese Studie schließt die Evidenzlücke hinsichtlich der Nutzung der bestehenden Arbeitskapazität im gesamten Gesundheitssystem.

Methodik
Die Autoren führten zwischen Januar und Mai 2024 eine umfassende, systemweite Zeit- und Bewegungsstudie in Malawi durch.

• Stichprobenziehung: Die Studie nutzte ein geschichtetes Zufallsstichprobenverfahren basierend auf dem Master Health Facility Register von 2023. Die Einrichtungen wurden nach Eigentumsverhältnissen (Staatlich vs. Christliche Gesundheitsvereinigung Malawis [CHAM]), Lage (ländlich/städtisch) und Größe der versorgten Bevölkerung geschichtet. Die endgültige Stichprobe umfasste 27 Einrichtungen auf allen Versorgungsebenen: 5 Tertiärkrankenhäuser, 3 Distriktkrankenhäuser, 10 Gemeinde-/Landkrankenhäuser und 9 Gesundheitszentren.
• Datenerhebung: Geschulte Erheber mit klinischem Hintergrund beobachteten mindestens 6 HCWs pro Einrichtung (Überrepräsentation von Ärzten in kleineren Einrichtungen) über 3 aufeinanderfolgende Tagesschichten oder eine Nachtschicht. Die Beobachtungen erfolgten unangekündigt, um den Hawthorne-Effekt zu minimieren. Die Daten wurden mit KoboToolbox erfasst und umfassten Aktivitätsbezeichnungen, Start-/Endzeiten (auf die nächste Minute genau), Dienstbereiche und Gesundheitszustände der Patienten.
• Umfang: Die Studie deckte mehrere Berufsgruppen (Klinik, Pflege/Hebammen, Labor, Apotheke, Zahnmedizin, Radiographie usw.) und Dienstbereiche (Ambulant, Stationär, Notfall) ab.
• Datenverarbeitung: Ein rigoroser Kurierungs-Workflow wurde implementiert, um Inkonsistenzen zu korrigieren, Berufsgruppen-Definitionen zu standardisieren und Zeitanomalien zu behandeln. Konkret wurden 1-Minuten-Lücken zwischen Aktivitäten gleichmäßig aufgeteilt (30 Sekunden auf jede benachbarte Aktivität), und 0-Minuten-Aktivitäten wurden auf eine Dauer von 20 Sekunden angepasst, um eine Unterschätzung der Zeit zu verhindern.
• Analyse: Deskriptive Statistiken (Median und Interquartilsabstand) wurden für die gesamte Arbeitszeit, die Zeitverteilung (Patientenkontakt, Administrativ, Pause, Nicht zugewiesen), die Patientenzahl und die Zeit pro Patient berechnet. Untergruppenanalysen wurden über Berufsgruppen, Einrichtungstypen, Eigentumsverhältnisse, Regionen und Dienstbereiche hinweg mit paarweisen Mood'schen Median-Tests durchgeführt.

Hauptbeiträge

• Systemweite Evidenz: Diese Studie liefert das erste ganzheitliche, berufsgruppenübergreifende Bild der Zeitsnutzung von HCWs in einem Niedriglohnsland, das alle Versorgungsebenen und diverse Einrichtungstypen umfasst.
• Granulare Aktivitätsklassifizierung: Die Studie unterscheidet zwischen direkter Patientenversorgung, administrativen Aufgaben, Pausen und „nicht zugewiesener Zeit" (Zeit, die nicht mit Arbeit oder Pausen zusammenhängt, oft bedingt durch das Fehlen von Patienten) und bietet so eine differenziertere Sicht auf die Arbeitskräfteauslastung als frühere Studien.
• Methodische Strenge: Der Artikel beschreibt einen systematischen Ansatz zum Umgang mit hochfrequenten Datenartefakten (z. B. 1-Minuten-Lücken und 0-Minuten-Aktivitäten), die in Zeit-Bewegungs-Studien üblich sind, und liefert damit eine Vorlage für zukünftige Forschung in ressourcenarmen Settings.
• Empirische Basislinie: Sie etabliert eine Basislinie für die Zeitverteilung von HCWs und Kennzahlen zur Patientenzahl in Malawi, die für die Planung und Modellierung von Gesundheitssystemen herangezogen werden können.

Hauptergebnisse

• Arbeitszeit: Die tägliche Median-Arbeitszeit (einschließlich Pausen) betrug 7,35 Stunden, etwa 1,65 Stunden unter dem typischen vertraglich vereinbarten Zeitplan von 9 Stunden.
• Zeitverteilung:
  • Direkte Patientenversorgung: Belegte den Großteil der Zeit mit einem Median von 2,82 Stunden pro Tag (48 % der gesamten Arbeitszeit).
  • Pausen: Median 1,25 Stunden (18 %), konsistent mit vertraglichen Erwartungen.
  • Administrative Aufgaben: Median 0,30 Stunden (5,2 %).
  • Nicht zugewiesene Zeit: Median 0,72 Stunden (12 %). Die Analyse von Feldnotizen ergab, dass 71 % dieser Zeit auf das Fehlen von Patienten oder das Warten auf deren Ankunft zurückzuführen war.
• Patientenzahl und Servicezeit:
  • Ambulant: Median 21 Patienten pro Mitarbeiter pro Tag; Median-Zeit pro Patient betrug 3 Minuten.
  • Stationär: Median 12 Patienten pro Tag; Median-Zeit pro Patient betrug 6 Minuten.
  • Notfall: Median 14 Patienten pro Tag; Median-Zeit pro Patient betrug 10 Minuten.
• Variabilität: Es wurden signifikante Variationen zwischen den Untergruppen beobachtet. So verbrachten klinische Berufsgruppen einen höheren Anteil ihrer Zeit mit der Patientenversorgung als Pflege-/Hebammen-Gruppen. Staatliche Einrichtungen verzeichneten höhere Patientenzahlen als CHAM-Einrichtungen. Die Zeit pro Patient variierte erheblich je nach Dienstbereich, wobei chirurgische und Notfallversorgung mehr Zeit erforderten als allgemeine ambulante Konsultationen.

Bedeutung und Behauptungen
Der Artikel behauptet, das erste systemweite empirische Bild der Zeitsnutzung von HCWs in einem Niedriglohnsland zu liefern, was für eine evidenzbasierte Personalplanung entscheidend ist. Die Autoren argumentieren, dass die Ergebnisse zwei distincte Bereiche für Interventionen hervorheben:

1. Effizienzgewinne: Die Lücke zwischen vertraglich vereinbarter und tatsächlicher Arbeitszeit, kombiniert mit erheblicher „nicht zugewiesener Zeit" (oft bedingt durch das Fehlen von Patienten), deutet auf Möglichkeiten zur Verbesserung der Arbeitskräfteauslastung hin. Eine bessere Organisation von Patiententerminen könnte potenziell die Zeit pro Patient und die Qualität der Dienstleistungserbringung steigern, ohne dass eine sofortige Erweiterung des Personals erforderlich ist.
2. Kapazitätsbeschränkungen: Trotz potenzieller Effizienzgewinne deuten die hohen Patientenzahlen und die sehr kurzen Servicezeiten pro Patient (insbesondere im ambulanten Bereich, wo die Median-Zeit 3 Minuten betrug) darauf hin, dass eine nachhaltige Investition in Humanressourcen für Gesundheit und eine Erweiterung des Personals weiterhin unerlässlich sind, um die Nachfrage zu decken.

Die Studie kommt zu dem Schluss, dass die Optimierung der Nutzung bestehender Kapazitäten zwar notwendig, aber für sich genommen unzureichend ist, um die systemischen Belastungen durch hohe Nachfrage und begrenzte Ressourcen in Malawi zu bewältigen. Die Autoren betonen, dass ihre Erkenntnisse die Planung und Modellierung von Gesundheitssystemen informieren sollten, um die Zeitsnutzung des Personals besser an die Bedürfnisse der Dienstleistungserbringung anzupassen.