Where does healthcare worker time go? Evidence from a time-and-motion study in Malawi

Een tijd- en bewegingsstudie uit 2024 in Malawi toont aan dat zorgverleners minder tijd besteden dan afgesproken en slechts ongeveer de helft van hun werktijd aan directe patiëntenzorg, wat aanzienlijke kansen blootlegt om de inzet van het personeel te verbeteren, terwijl het tegelijkertijd de dringende noodzaak benadrukt van blijvende investeringen om kritieke personeelstekorten aan te pakken.

De kern

Stel je het gezondheidszorgsysteem in Malawi voor als een enorme, drukke keuken in een drukbezocht restaurant. De chefs (gezondheidszorgmedewerkers) zijn de meest waardevolle hulpbron, maar het restaurant is vaak onderbemand en de klanten (patiënten) stromen sneller binnen dan verwacht. De grote vraag voor de eigenaren (beleidsmakers) is: "Waar gaat de tijd van onze chefs eigenlijk naartoe?"

Om dit te beantwoorden, vroegen de onderzoekers de chefs niet zomaar om een gok; ze stuurden "tijd-en-beweging"-waarnemers in die fungeerden als onzichtbare camera's, die minuten per minuut precies observeerden wat de chefs deden gedurende enkele maanden in 2024. Hier is wat ze vonden, vertaald naar alledaagse termen:

1. De "Incheck"-Realiteit versus het Contract

De chefs zijn aangenomen om een volledige dienst te draaien, ongeveer 9 uur per dag. De studie vond echter dat ze gemiddeld ongeveer 7,35 uur daadwerkelijk werkten (inclusief hun pauzes).

• De Analogie: Het is alsof je je aanmeldt voor een dienst van 9 uur, maar uiteindelijk ongeveer 7,5 uur werkt. Er is elke dag een "gat" van ongeveer 1,5 uur waarin het contract zegt dat ze zouden moeten werken, maar dat doen ze niet.

2. De "Klantenservice" versus de "Wachtkamer"

Van de tijd dat de chefs wel werkten, besteedden ze het meeste aan het daadwerkelijk koken en serveren aan klanten (directe patiëntenzorg). Dit nam ongeveer 48% van hun dag in beslag.

• Het Goede Nieuws: Ze brengen bijna de helft van hun tijd door met het helpen van mensen.
• Het Slechte Nieuws: Er was een verrassend groot deel van de tijd – ongeveer 12% van de dag – dat "Niet-toegewezen" was.
• De Analogie: Dit is de tijd dat een chef bij het fornuis staat met een lege pan, wachtend tot er een bestelling binnenkomt. De studie vond dat 71% van deze "wachtijd" simpelweg kwam doordat er geen patiënten in de kamer waren. Het was niet dat de chefs lui waren; ze waren gewoon inactief omdat de "eetzaal" op dat moment leeg was.

3. De "Snelheid van Service"

Het restaurant is ongelooflijk druk. Gemiddeld ziet een gezondheidszorgmedewerker 21 patiënten per dag in poliklinieken (zoals een huisartsenpraktijk voor lopende bezoekers).

• Het Probleem: Omdat er zo veel mensen zijn, is de tijd die met elke persoon wordt doorgebracht zeer kort. De mediaan tijd per patiënt was slechts 3 minuten.
• De Analogie: Stel je een fastfoodlijn voor waar je binnen 3 minuten moet bestellen, betalen en je eten moet krijgen. De studie merkt op dat officiële richtlijnen suggereren dat een consultatie minimaal 10 minuten moet duren om goed te worden uitgevoerd. De chefs rennen door de lijn omdat de lijn te lang is.

4. Het Is Niet voor Iedereen Hetzelfde

Net zoals een restaurant verschillende stations heeft (grill, saladebar, toetjes), heeft het gezondheidszorgsysteem verschillende soorten werknemers en locaties.

• Verschillende Rollen: Sommige werknemers (zoals tandartsen of radiologen) besteedden meer tijd per patiënt, terwijl anderen (zoals apothekers) minder tijd besteedden.
• Verschillende Locaties: Werknemers in stadsziekenhuizen (Tertiair) besteedden meer tijd per patiënt dan die in plattelandsklinieken. Interessant genoeg besteedden werknemers in geloofsgebonden ziekenhuizen (CHAM) meer tijd per patiënt dan die in overheidsziekenhuizen.
• De "Weekend"-Verrassing: In het weekend en op feestdagen zagen de poliklinieken eigenlijk meer patiënten per werknemer dan op normale dagen, zelfs al waren de werknemers er voor dezelfde hoeveelheid tijd.

5. De Twee Grote Conclusies

De studie concludeert met twee hoofdpunten over hoe de keuken te repareren:

1. Betere Planning: Aangezien er veel "wachtijd" (niet-toegewezen tijd) is wanneer er geen patiënten aanwezig zijn, zou het systeem potentieel efficiënter kunnen zijn. Als patiënten over de dag meer gelijkmatig zouden worden verdeeld (zoals een betere afsprakensplanning), zouden de chefs die "wachtijd" kunnen besteden aan het helpen van meer mensen, in plaats van rond te staan met lege pannen.
2. Meer Chefs Nodig: Zelfs met betere planning is de rij nog steeds te lang. De studie benadrukt dat het huidige personeel te dun is uitgesmeerd. Om elke patiënt de benodigde 10 minuten zorg te geven, moet het restaurant meer chefs aannemen (het personeelsbestand uitbreiden) en meer geld in de keuken investeren.

Wat de Studie NIET Zei

Het is belangrijk op te merken wat deze studie niet deed:

• Het testte geen nieuwe medische behandelingen of medicijnen.
• Het zei niet dat de huidige zorg "slecht" of "verkeerd" is, alleen dat de tijd die wordt doorgebracht zeer kort is vanwege de hoge vraag.
• Het beweerde niet dat de werknemers lui zijn; in feite toonde het aan dat ze vaak wachten tot patiënten arriveren.

Samenvattend: De gezondheidszorgmedewerkers in Malawi werken hard, maar ze wachten vaak tot patiënten zich melden, en wanneer patiënten zich wel melden, zijn er er zo veel dat de werknemers slechts een paar minuten met elk persoon kunnen doorbrengen. Om dit op te lossen, moet het systeem de stroom van patiënten beter organiseren en, belangrijker nog, meer personeel aannemen om de drukte het hoofd te bieden.

Technische samenvatting

Technische Samenvatting: "Waar gaat de tijd van zorgverleners naartoe? Bewijs uit een tijd-en-bewegingsstudie in Malawi"

Probleemstelling
Landen met een laag en middeninkomen (LLMI's) kampen met kritieke tekorten aan zorgverleners (HCWs) en financiering voor menselijke hulpbronnen voor gezondheid (HRH), wat vaak resulteert in dat patiënten minder zorgtijd ontvangen dan verwacht. Hoewel het begrijpen van de werkkrachtcapaciteit essentieel is voor het verbeteren van de prestaties van het gezondheidssysteem, is het bestaande bewijs in Malawi en vergelijkbare settings gefragmenteerd. Eerdere tijd-en-bewegingsstudies (TMS) hebben zich typisch gericht op enkele beroepsgroepen (bijvoorbeeld alleen artsen of gemeenschapsgezondheidswerkers), beperkte faciliteitstypes of specifieke ziekteprogramma's. Bovendien ontbreekt er uitgebreide data over "niet-toegewezen tijd" — periodes waarin personeel aanwezig is maar niet betrokken is bij directe zorg, administratie of pauzes. De afhankelijkheid van zelfgerapporteerde data in eerdere studies heeft ook vertekeningen geïntroduceerd, zoals recallfouten en sociale wenselijkheidsbias. Deze studie adresseert de bewijslacune over hoe de bestaande werkkrachtcapaciteit wordt benut in het bredere gezondheidssysteem.

Methodologie
De auteurs voerden een uitgebreide, systeemwijde tijd-en-bewegingsstudie uit in Malawi tussen januari en mei 2024.

• Steekproef: De studie gebruikte een gestratificeerde steekproefmethode gebaseerd op het Master Health Facility Register van 2023. Faciliteiten werden gestratificeerd op eigendom (Overheid versus Christian Health Association of Malawi [CHAM]), locatie (platteland/stad) en omvang van het bevolkingsgebied. De uiteindelijke steekproef omvatte 27 faciliteiten op alle zorgniveaus: 5 tertiaire ziekenhuizen, 3 districtziekenhuizen, 10 gemeenschaps-/plattelandsziekenhuizen en 9 gezondheidscentra.
• Dataverzameling: Getrainde enumeratoren met een klinische achtergrond observeerden per faciliteit ten minste 6 HCWs (met oversampling voor artsen in kleinere faciliteiten) gedurende 3 opeenvolgende dagdiensten of één nachtdienst. Observaties waren onverwacht om het Hawthorne-effect te minimaliseren. Data werden geregistreerd met KoboToolbox, waarbij activiteitlabels, start-/eindtijden (tot op de minuut nauwkeurig), servicegebieden en patiëntgezondheidscondities werden vastgelegd.
• Scope: De studie bestreek meerdere beroepsgroepen (Klinisch, Verpleging/Verloskunde, Laboratorium, Apotheek, Tandheelkunde, Radiografie, enz.) en servicegebieden (Polikliniek, Opname, Spoedeisende Hulp).
• Dataverwerking: Een rigoureuze curatie-workflow werd geïmplementeerd om inconsistenties te corrigeren, definitie van beroepsgroepen te standaardiseren en tijdsanomalieën te verwerken. Specifiek werden 1-minuut gaten tussen activiteiten gelijkmatig verdeeld (30 seconden aan elke aangrenzende activiteit), en werden 0-minuut activiteiten aangepast naar een duur van 20 seconden om onderschatting van tijd te voorkomen.
• Analyse: Beschrijvende statistieken (mediaan en interkwartielafstand) werden berekend voor totale werktijd, tijdsallocatie (Patiëntgericht, Administratief, Pauze, Niet-toegewezen), patiëntenaantal en tijd per patiënt. Subgroepanalyses werden uitgevoerd over beroepsgroepen, faciliteitstypes, eigendom, regio's en servicegebieden met behulp van gepaarde Mood's mediaantests.

Belangrijkste Bijdragen

• Systeemwijde Bewijsvoering: Deze studie biedt het eerste holistische, multi-beroepsgroep beeld van het tijdgebruik van HCWs in een land met een laag inkomen, waarbij alle zorgniveaus en diverse faciliteitstypes worden bestreken.
• Gedetailleerde Activiteitsclassificatie: De studie onderscheidt tussen directe patiëntenzorg, administratieve taken, pauzes en "niet-toegewezen tijd" (tijd die niet gerelateerd is aan werk of pauzes, vaak door afwezigheid van patiënten), wat een genuanceerder beeld van werkkrachtbenutting biedt dan eerdere studies.
• Methodologische Strenge: Het artikel beschrijft een systematische aanpak voor het verwerken van artefacten in hoogfrequente data (bijvoorbeeld 1-minuut gaten en 0-minuut activiteiten) die veel voorkomen in tijd-en-bewegingsstudies, en biedt een sjabloon voor toekomstig onderzoek in settings met beperkte middelen.
• Empirische Basislijn: Het vestigt een basislijn voor tijdsallocatie van HCWs en metrics voor patiëntenaantallen in Malawi, die gezondheidsplanning en modellering kunnen informeren.

Belangrijkste Resultaten

• Werktijd: De mediaan dagelijkse werktijd (inclusief pauzes) bedroeg 7,35 uur, ongeveer 1,65 uur onder het typische gecontracteerde schema van 9 uur.
• Tijdsallocatie:
  • Directe Patiëntenzorg: Bezette het grootste deel van de tijd, met een mediaan van 2,82 uur per dag (48% van de totale werktijd).
  • Pauzes: Mediaan 1,25 uur (18%), consistent met gecontracteerde verwachtingen.
  • Administratieve Taken: Mediaan 0,30 uur (5,2%).
  • Niet-toegewezen Tijd: Mediaan 0,72 uur (12%). Analyse van veldnotities gaf aan dat 71% van deze tijd te wijten was aan afwezigheid van patiënten of wachten op de komst van patiënten.
• Patiëntenaantal en Service Tijd:
  • Polikliniek: Mediaan 21 patiënten per personeelslid per dag; mediaan tijd per patiënt was 3 minuten.
  • Opname: Mediaan 12 patiënten per dag; mediaan tijd per patiënt was 6 minuten.
  • Spoedeisende Hulp: Mediaan 14 patiënten per dag; mediaan tijd per patiënt was 10 minuten.
• Variabiliteit: Er werden significante variaties waargenomen tussen subgroepen. Bijvoorbeeld, klinische beroepsgroepen brachten een hoger percentage tijd door met patiëntenzorg dan verpleegkundige/verloskundige beroepsgroepen. Overheidsfaciliteiten zagen hogere patiëntenaantallen dan CHAM-faciliteiten. De tijd per patiënt varieerde significant per servicegebied, waarbij chirurgische en spoedeisende zorg meer tijd vereisten dan algemene poliklinische consulten.

Betekenis en Beweringen
Het artikel beweert het eerste systeemwijde empirische beeld te bieden van het tijdgebruik van HCWs in een land met een laag inkomen, wat cruciaal is voor evidence-based werkkrachtplanning. De auteurs betogen dat de bevindingen twee onderscheiden gebieden voor interventie benadrukken:

1. Efficiëntiewinsten: De kloof tussen gecontracteerde en feitelijke werktijd, gecombineerd met aanzienlijke "niet-toegewezen tijd" (vaak door afwezigheid van patiënten), suggereert ruimte om werkkrachtbenutting te verbeteren. Een betere organisatie van patiëntafspraken zou de tijd per patiënt en de kwaliteit van dienstverlening kunnen verhogen zonder onmiddellijke uitbreiding van de werkkracht.
2. Capaciteitsbeperkingen: Ondanks potentiële efficiëntiewinsten, wijzen de hoge patiëntenaantallen en zeer korte servicetijden per patiënt (met name in poliklinische settings, waar de mediaantijd 3 minuten bedroeg) erop dat duurzame investering in menselijke hulpbronnen voor gezondheid en uitbreiding van de werkkracht essentieel blijft om aan de vraag te voldoen.

De studie concludeert dat hoewel het optimaliseren van het gebruik van bestaande capaciteit noodzakelijk is, dit op zichzelf onvoldoende is om de systemische druk van hoge vraag en beperkte middelen in Malawi aan te pakken. De auteurs benadrukken dat hun bevindingen gezondheidsplanning en modellering moeten informeren om het tijdgebruik van de werkkracht beter af te stemmen op de behoeften van de dienstverlening.