Where does healthcare worker time go? Evidence from a time-and-motion study in Malawi

2024 년 말라위에서 실시된 시간 및 동향 연구에 따르면 의료 종사자들이 계약된 시간보다 적은 시간을 일하며 근무 시간의 약 절반만 직접 환자 치료에 할애하고 있어 인력 활용도를 개선할 수 있는 중요한 기회를 보여주면서도 동시에 중대한 인력 부족 문제를 해결하기 위한 지속적 투자의 시급성을 강조하고 있다.

핵심

말라위의 의료 시스템을 번잡한 레스토랑의 거대한 주방으로 상상해 보세요. 요리사들 (의료 종사자) 은 가장 소중한 자원이지만, 레스토랑은 종종 인력이 부족하고 손님들 (환자들) 은 예상보다 빠르게 몰려듭니다. 주인들 (정책 입안자들) 이 직면한 큰 질문은 바로 "우리 요리사들의 시간이 실제로 어디로 가는가?"입니다.

이 질문에 답하기 위해 연구자들은 요리사들에게 단순히 추측해 보라고 요청하지 않았습니다. 대신 2024 년 몇 달 동안 요리사들이 분 단위로 무엇을 하는지 정확히 지켜보는 '시간 - 운동' 관찰자들을 투입했는데, 이들은 마치 보이지 않는 카메라처럼 행동했습니다. 그들이 발견한 바를 일상적인 용어로 번역해 보면 다음과 같습니다.

1. '출근' 현실과 계약의 차이

요리사들은 하루 약 9 시간의 풀타임 근무로 고용되었습니다. 그러나 연구 결과에 따르면, 실제로는 휴식 시간을 포함해 평균 7.35 시간만 근무했습니다.

• 비유: 9 시간 근무로 계약했는데 실제로는 약 7 시간 반만 일하는 것과 같습니다. 계약상 일해야 하는 시간과 실제 일하는 시간 사이에 매일 약 1.5 시간의 '공백'이 존재합니다.

2. '고객 서비스'와 '대기실'

요리사들이 실제로 일하는 시간 중 가장 많은 시간을 고객에게 요리하고 서빙하는 것 (직접 환자 진료) 에 보냈습니다. 이는 하루의 약 **48%**를 차지했습니다.

• 좋은 소식: 그들은 하루의 거의 절반을 사람들을 돕는 데 사용하고 있습니다.
• 나쁜 소식: 하루의 약 **12%**에 달하는 놀라울 정도로 큰 시간 조각이 '할당되지 않은 시간'으로 남아 있었습니다.
• 비유: 이는 요리사가 주문이 들어오기를 기다리며 빈 프라이팬을 들고 가스레인지 앞에 서 있는 시간과 같습니다. 연구에 따르면 이 '대기 시간'의 **71%**는 단순히 병실에 환자가 없기 때문이었습니다. 요리사들이 게으름을 피운 것이 아니라, 그 순간 '식당'이 비어 있었기 때문에 그냥 가만히 있었던 것입니다.

3. '서비스 속도'

레스토랑은 놀라울 정도로 바쁩니다. 평균적으로 의료 종사자는 외래 진료소 (진료소와 같은 곳) 에서 하루 21 명의 환자를 봅니다.

• 문제: 사람이 너무 많기 때문에 한 사람과 보내는 시간이 매우 짧습니다. 환자 한 명당 중앙값 시간은 불과 3 분이었습니다.
• 비유: 주문하고, 결제하고, 음식을 받아 3 분 만에 끝내야 하는 패스트푸드점 줄을 상상해 보세요. 연구에 따르면 공식 지침은 적절한 진료를 위해 상담이 최소 10 분은 소요되어야 한다고 권장합니다. 요리사들은 줄이 너무 길기 때문에 급하게 줄을 서고 있는 것입니다.

4. 모두에게 똑같은 것은 아닙니다

레스토랑에 그릴, 샐러드 바, 디저트 등 다른 스테이션이 있듯이 의료 시스템에도 다양한 유형의 종사자와 장소가 있습니다.

• 다른 역할: 치과 의사나 방사선과 의사 같은 일부 종사자는 환자 한 명당 더 많은 시간을 보낸 반면, 약사와 같은 다른 종사자는 더 적은 시간을 보냈습니다.
• 다른 위치: 도시 병원 (3 차 병원) 에서 일하는 종사자는 시골 진료소에서 일하는 종사자보다 환자 한 명당 더 많은 시간을 보냈습니다. 흥미롭게도, 종교 기반 병원 (CHAM) 에서 일하는 종사자는 정부 병원 종사자보다 환자 한 명당 더 많은 시간을 보냈습니다.
• '주말'의 놀라운 사실: 주말과 공휴일에는 외래 진료소가 평소보다 종사자 한 명당 더 많은 환자를 보았지만, 종사자들이 근무한 시간은 동일했습니다.

5. 두 가지 주요 교훈

이 연구는 주방을 어떻게 고칠 것인지에 대한 두 가지 주요 관찰로 결론을 내립니다.

1. 더 나은 스케줄링: 환자가 없을 때 많은 '대기 시간' (할당되지 않은 시간) 이 발생하므로, 시스템을 더 효율적으로 만들 수 있습니다. 환자들이 하루 종일 더 고르게 분산된다면 (더 나은 예약 스케줄링과 같이), 요리사들은 빈 프라이팬을 들고 서 있는 대신 그 '대기 시간'을 실제로 더 많은 사람을 돕는 데 사용할 수 있습니다.
2. 더 많은 요리사 필요: 더 나은 스케줄링을 하더라도 줄은 여전히 너무 깁니다. 연구는 현재 인력이 너무 얇게 펴져 있다고 강조합니다. 모든 환자에게 필요한 적절한 10 분의 진료를 제공하려면 레스토랑은 더 많은 요리사를 고용해야 (근무 인력을 확대해야) 하고 주방에 더 많은 돈을 투자해야 합니다.

이 연구가 말하지 않은 것

이 연구가 무엇을 하지 않았는지 주목하는 것이 중요합니다.

• 새로운 의학적 치료나 약물을 테스트하지 않았습니다.
• 현재의 진료가 '나쁘다'거나 '틀렸다'고 말하지 않았습니다. 다만 높은 수요로 인해 소요되는 시간이 매우 짧다는 점을 지적했을 뿐입니다.
• 종사자들이 게으르다고 주장하지 않았습니다. 오히려 그들이 종종 환자가 오기를 기다리고 있음을 보여주었습니다.

요약하자면: 말라위의 의료 종사자들은 열심히 일하고 있지만, 종종 환자가 나타나기를 기다리고 있습니다. 그리고 환자가 나타나면 그 수가 너무 많아 종사자들은 한 명당 몇 분しか 보낼 수 없습니다. 이를 해결하기 위해서는 시스템이 환자 흐름을 더 잘 조직화해야 하며, 가장 중요한 것은 혼잡을 처리할 수 있도록 더 많은 인력을 고용해야 합니다.

기술 요약

기술 요약: "의료 인력의 시간은 어디로 가는가? 말라위에서의 시간 및 운동 연구 증거"

문제 제기
저소득 및 중간소득 국가 (LMIC) 는 의료 인력 (HCW) 과 보건 분야 인적 자원 (HRH) 을 위한 자금의 심각한 부족에 직면해 있어, 종종 환자들이 예상보다 적은 돌봄 시간을 받게 됩니다. 보건 시스템 성과 개선을 위해서는 인력 역량을 이해하는 것이 필수적이지만, 말라위와 유사한 환경에서의 기존 증거는 단편적입니다. 이전의 시간 및 운동 연구 (TMS) 는 일반적으로 단일 직급 (예: 의사 또는 지역 보건 요원만), 제한된 시설 유형, 또는 특정 질병 프로그램에 초점을 맞추었습니다. 또한, '할당되지 않은 시간' (직원이 출근해 있으나 직접적인 진료, 행정 업무, 휴식과 관련되지 않은 기간) 에 대한 포괄적인 데이터가 부족합니다. 이전 연구에서의 자기 보고식 데이터 의존성은 회상 오류와 사회적 바람직성 편향과 같은 편향을 초래했습니다. 본 연구는 기존 인력 역량이 광범위한 보건 시스템 전반에 걸쳐 어떻게 활용되는지에 대한 증거 격차를 해소합니다.

방법론
저자들은 2024 년 1 월부터 5 월까지 말라위에서 포괄적이고 시스템 전반에 걸친 시간 및 운동 연구를 수행했습니다.

• 표본 추출: 연구는 2023 년 마스터 보건 시설 등록부에 기반한 층화 무작위 표본 추출 방식을 사용했습니다. 시설은 소유권 (정부 대 말라위 기독교 보건 협회 [CHAM]), 위치 (농촌/도시), 그리고 수용 인구 규모에 따라 층화되었습니다. 최종 표본에는 모든 수준의 보안을 아우르는 27 개 시설이 포함되었습니다: 5 개 3 차 병원, 3 개 구 병원, 10 개 지역/농촌 병원, 그리고 9 개 보건소.
• 데이터 수집: 임상 배경을 갖춘 훈련된 조사원들이 시설당 최소 6 명의 의료 인력 (소규모 시설의 경우 의사를 과표본 추출) 을 3 일 연속 주간 교대 또는 1 일 야간 교대에 걸쳐 관찰했습니다. 호손 효과를 최소화하기 위해 관찰은 예고 없이 이루어졌습니다. 데이터는 KoboToolbox 를 사용하여 기록되었으며, 활동 라벨, 시작/종료 시간 (최소 1 분 단위), 서비스 영역, 그리고 환자의 건강 상태가 포함되었습니다.
• 범위: 연구는 여러 직급 (임상, 간호/조산, 실험실, 약국, 치과, 방사선 등) 과 서비스 영역 (외래, 입원, 응급) 을 포괄했습니다.
• 데이터 처리: 불일치를 수정하고 직급 정의를 표준화하며 시간 이상치를 처리하기 위해 엄격한 관리 워크플로우가 구현되었습니다. 구체적으로, 활동 간의 1 분 간격은 균등하게 할당되었습니다 (인접한 각 활동에 30 초씩), 그리고 0 분 활동은 시간 과소 평가를 방지하기 위해 20 초 지속 시간으로 조정되었습니다.
• 분석: 총 근무 시간, 시간 할당 (환자 대면, 행정, 휴식, 할당되지 않은 시간), 환자 부하, 그리고 환자당 시간에 대해 기술 통계 (중앙값 및 사분위 범위) 가 계산되었습니다. 하위 그룹 분석은 직급, 시설 유형, 소유권, 지역, 그리고 서비스 영역을 대상으로 쌍별 무드 중앙값 검정을 사용하여 수행되었습니다.

주요 기여

• 시스템 전반의 증거: 본 연구는 저소득 환경에서 모든 수준의 보수와 다양한 시설 유형을 포괄하는 의료 인력 시간 사용에 대한 최초의 전체적이고 다 직급적인 그림을 제공합니다.
• 세부적인 활동 분류: 연구는 직접적인 환자 진료, 행정 업무, 휴식, 그리고 '할당되지 않은 시간' (환자 부재로 인해 종종 발생하는 작업이나 휴식과 관련되지 않은 시간) 을 구분하여, 이전 연구들보다 인력 활용에 대한 더 세밀한 시각을 제공합니다.
• 방법론적 엄격성: 이 논문은 시간 - 운동 연구에서 흔히 발생하는 고빈도 데이터 아티팩트 (예: 1 분 간격 및 0 분 활동) 를 처리하기 위한 체계적인 접근 방식을 상세히 설명하여, 자원 제약 환경에서의 향후 연구를 위한 템플릿을 제공합니다.
• 실증적 기준: 말라위의 의료 인력 시간 할당 및 환자 부하 지표에 대한 기준선을 확립하여, 보건 시스템 계획 및 모델링에 기여할 수 있습니다.

주요 결과

• 근무 시간: 휴식을 포함한 일일 중앙값 근무 시간은 7.35 시간으로, 일반적인 계약된 9 시간 근무 일정보다 약 1.65 시간 짧았습니다.
• 시간 할당:
  • 직접 환자 진료: 대부분의 시간을 차지하여 일일 중앙값 2.82 시간 (총 근무 시간의 48%) 을 기록했습니다.
  • 휴식: 중앙값 1.25 시간 (18%) 으로 계약된 기대치와 일치했습니다.
  • 행정 업무: 중앙값 0.30 시간 (5.2%) 입니다.
  • 할당되지 않은 시간: 중앙값 0.72 시간 (12%) 입니다. 현장 노트 분석에 따르면 이 시간의 71% 는 환자 부재 또는 환자 도착을 기다리는 데 기인했습니다.
• 환자 부하 및 서비스 시간:
  • 외래: 직원당 일일 중앙값 21 명; 환자당 중앙값 시간은 3 분이었습니다.
  • 입원: 일일 중앙값 12 명; 환자당 중앙값 시간은 6 분이었습니다.
  • 응급: 일일 중앙값 14 명; 환자당 중앙값 시간은 10 분이었습니다.
• 변동성: 하위 그룹 간 상당한 변동성이 관찰되었습니다. 예를 들어, 임상 직급은 간호/조산 직급보다 환자 진료에 더 높은 비율의 시간을 할애했습니다. 정부 시설은 CHAM 시설보다 더 높은 환자 부하를 보였습니다. 환자당 시간은 서비스 영역에 따라 크게 달라졌으며, 외래 일반 진료보다 수술 및 응급 치료가 더 많은 시간을 필요로 했습니다.

의의 및 주장
이 논문은 저소득 환경에서 의료 인력 시간 사용에 대한 최초의 시스템 전반의 실증적 그림을 제공하며, 이는 증거 기반 인력 계획에 필수적이라고 주장합니다. 저자들은 연구 결과가 두 가지 명확한 개입 영역을 강조한다고 주장합니다:

1. 효율성 향상: 계약된 근무 시간과 실제 근무 시간 간의 격차와 함께 상당한 '할당되지 않은 시간' (종종 환자 부재로 인한) 은 인력 활용 개선의 여지를 시사합니다. 환자 예약을 더 잘 조직하면 즉각적인 인력 확장 없이도 환자당 시간과 서비스 제공 품질을 높일 수 있을 것입니다.
2. 역량 제약: 잠재적인 효율성 향상에도 불구하고, 높은 환자 부하와 매우 짧은 환자당 서비스 시간 (특히 외래 환경에서 중앙값 시간이 3 분인 경우) 은 수요를 충족시키기 위해 보건 분야 인적 자원 및 인력 확장에 대한 지속적인 투자가 여전히 필수적임을 나타냅니다.

본 연구는 기존 역량을 최적화하는 것이 필요하지만, 말라위의 높은 수요와 제한된 자원으로 인한 시스템적 압력을 해결하는 데만으로는 부족하다고 결론지었습니다. 저자들은 연구 결과가 서비스 제공 필요와 의료 인력 시간 사용을 더 잘 일치시키기 위해 보건 시스템 계획 및 모델링에 반영되어야 한다고 강조합니다.