Ultrasound-guided stellate ganglion block with lidocaine and dexmedetomidine for refractory electrical storm after acute myocardial infarction: a case report

Technische Zusammenfassung: Ultraschallgestützte Stellatum-Blockade mit Lidocain und Dexmedetomidin bei refraktärer elektrischer Sturm

Problemstellung
Ein refraktärer elektrischer Sturm (ES) nach einem akuten Myokardinfarkt (AMI) stellt eine lebensbedrohliche Erkrankung dar, die durch rezidivierende ventrikuläre Tachykardien (VT) oder Kammerflimmern (VF) trotz maximaler pharmakologischer Therapie, tiefer Sedierung und elektrischer Kardioversion gekennzeichnet ist. In solchen Fällen versagt das konventionelle Management oft, was zu einer hohen In-Hospital-Mortalität führt. Während die Stellatum-Blockade (SGB) als Rettungsintervention zur Reduktion des kardialen Sympathikustonus hervorgetreten ist, bleibt der spezifische Nutzen der Kombination von Dexmedetomidin mit Lokalanästhetika für die ultraschallgestützte SGB im Kontext eines refraktären ES nach AMI unterberichtet.

Methodik
Die Studie präsentiert einen Einzelfallbericht einer 4k-jährigen Patientin, die mit einem AMI kompliziert durch kardiogenen Schock stationär aufgenommen wurde. Die Patientin benötigte eine veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO) und eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI). Trotz aggressiver Behandlung einschließlich Beta-Blockade, Antiarrhythmika und tiefer Sedierung erlebte die Patientin rezidivierendes Kammerflimmern, das gegen multiple Kardioversionen refraktär war.

Die Intervention beinhaltete einen zweistufigen Ansatz mittels ultraschallgestützter linker SGB:

1. Erste Intervention: Durchgeführt auf Höhe des C6-Querfortsatzes mittels einer In-Plane-Technik. Es wurden 4 ml 0,75 %iges Lidocain auf die Oberfläche des Musculus longus colli, lateral der Arteria carotis communis, injiziert.
2. Zweite Intervention: Durchgeführt etwa 48 Stunden nach dem Auftreten des erneuten Kammerflimmerns. Dieselbe anatomische Stelle wurde unter Verwendung einer Mischung aus 4 ml 0,75 %igem Lidocain und 0,5 µg/kg Dexmedetomidin angesteuert.

Das Verfahren nutzte eine Echtzeit-Hochfrequenz-Ultraschallführung, um eine präzise Nadelplatzierung zu gewährleisten und Komplikationen wie Hämatome oder Pneumothorax zu vermeiden. Die Patientin wurde auf das Horner-Syndrom als Marker für eine erfolgreiche Blockade überwacht, und der Herzrhythmus wurde kontinuierlich beurteilt.

Wesentliche Ergebnisse

• Erster Block: Die initiale Verabreichung von Lidocain allein führte zur Entwicklung eines Horner-Syndroms (erhöhte Temperatur und leichte Rötung des linken Gesichts) und einer deutlichen Reduktion der Frequenz des Kammerflimmerns. Das Arrhythmieereignis trat jedoch etwa 48 Stunden später erneut auf.
• Zweiter Block: Nach der Verabreichung der Lidocain-Dexmedetomidin-Mischung kam das Kammerflimmern vollständig zum Erliegen. Die Patientin zeigte lediglich gelegentliche ventrikuläre Extrasystolen und selbstlimitierende kurze Episoden ventrikulärer Tachykardien.
• Klinisches Ergebnis: Nach der Stabilisierung des Herzrhythmus verbesserte sich die Herzfunktion der Patientin. Sie konnte eine Woche später erfolgreich von der VA-ECMO entwöhnt, extubiert und nach einem Monat mit vollständiger Genesung nach Hause entlassen werden. Es wurden keine prozeduralen Komplikationen (z. B. Hämatom, Nervenschädigung) beobachtet.

Zentrale Beiträge

• Adjuvante Wirksamkeit: Der Fall zeigt, dass die Zugabe von Dexmedetomidin zu Lidocain für die SGB eine dauerhaftere antiarrhythmische Wirksamkeit im Vergleich zu Lidocain allein bei refraktärem ES bieten kann. Der erste Block bewirkte eine vorübergehende Linderung, während der zweite Block mit dem Adjuvans eine anhaltende Unterdrückung des Sturms ermöglichte.
• Sicherheit in der Intensivmedizin: Der Bericht bestätigt die Machbarkeit und Sicherheit der Durchführung einer ultraschallgestützten SGB bei Patienten unter VA-ECMO mit laufender Antikoagulation, sofern eine präzise In-Plane-Nadelführung angewendet wird.
• Brücke zur Genesung: Die Intervention diente als kritische Brücke, die den Kreislauf aus „Sympathikussturm – Myokardischämie – hämodynamische Verschlechterung“ unterbrach und somit Zeit für die myokardiale Reparatur und die erfolgreiche Entwöhnung von der mechanischen Kreislaufunterstützung schaffte.

Bedeutung und Ansprüche
Die Autoren vertreten die Ansicht, dass dieser Fall eine neue Perspektive auf die anti-sympathische Behandlung in der kardialen Intensivmedizin bietet. Sie behaupten, dass die Kombination von Lidocain und Dexmedetomidin für die SGB die Dauer der sympathischen Blockade verlängern kann und somit eine potenzielle Lösung für Patienten darstellt, die auf konventionelle Therapien nicht ansprechen. Dennoch wahren das Paper eine moderate Haltung und räumt ein, dass zwar die gestufte Reaktion auf einen synergistischen Effekt hindeutet, größere prospektive Studien jedoch erforderlich sind, um die Sicherheit und Wirksamkeit dieser spezifischen Formulierung zu bestätigen. Die Autoren betonen, dass dieser Ansatz ein kritisches Zeitfenster für die myokardiale Reparatur in Phasen extremer kritischer Krankheit bietet und die SGB nicht nur als Brücke zur chirurgischen Sympathektomie, sondern potenziell auch zur autonomen kardialen Erholung positioniert.