Ultrasound-guided stellate ganglion block with lidocaine and dexmedetomidine for refractory electrical storm after acute myocardial infarction: a case report

Résumé Technique : Bloc du ganglion stellaire sous guidage échographique avec lidocaïne et dexmédétomidine pour une tempête électrique réfractaire

Énoncé du problème
La tempête électrique (TE) réfractaire faisant suite à un infarctus aigu du myocarde (IAM) représente une condition engageant le pronostic vital, caractérisée par des récidives de tachycardie ventriculaire (TV) ou de fibrillation ventriculaire (FV) malgré un traitement pharmacologique maximal, une sédation profonde et une cardioversion électrique. Dans de tels cas, la prise en charge conventionnelle échoue souvent, entraînant une mortalité intra-hospitalière élevée. Bien que le bloc du ganglion stellaire (BGS) soit apparu comme une intervention de sauvetage pour réduire le tonus sympathique cardiaque, l'utilité spécifique de la combinaison de la dexmédétomidine avec des anesthésiques locaux pour un BGS sous guidage échographique dans le contexte d'une TE post-IAM réfractaire reste peu documentée.

Méthodologie
L'étude présente le rapport de cas unique d'une patiente de 46 ans admise pour un IAM compliqué d'un choc cardiogénique. La patiente nécessitait une assistance par oxygénation par membrane extracorporelle veno-artérielle (ECMO VA) et une pompe à ballonnet intra-aortique (PBAI) suite à une intervention coronarienne percutanée (ICP). Malgré une prise en charge agressive incluant un bêta-blocage, des antiarythmiques et une sédation profonde, la patiente présentait des récidives de FV réfractaires à plusieurs cardioversions.

L'intervention a impliqué une approche en deux étapes utilisant un BGS gauche sous guidage échographique :

1. Première intervention : Réalisée au niveau du processus transverse C6 selon une technique en plan. 4 mL de lidocaïne à 0,75 % ont été injectés à la surface du muscle long du cou, latéralement à l'artère carotide commune.
2. Seconde intervention : Réalisée environ 48 heures après la récurrence de la FV. Le même site anatomique a été ciblé en utilisant un mélange de 4 mL de lidocaïne à 0,75 % et de 0,5 µg/kg de dexmédétomidine.

La procédure a utilisé un guidage échographique haute fréquence en temps réel pour assurer un placement précis de l'aiguille et éviter des complications telles qu'un hématome ou un pneumothorax. La patiente a été surveillée pour détecter un syndrome de Horner, marqueur d'un bloc réussi, et le rythme cardiaque a été évalué en continu.

Résultats clés

• Premier bloc : L'administration initiale de lidocaïne seule a entraîné le développement d'un syndrome de Horner (augmentation de la température et légère rougeur du visage gauche) et une réduction marquée de la fréquence des FV. Cependant, l'arythmie est réapparue environ 48 heures plus tard.
• Second bloc : Après l'administration du mélange lidocaïne-dexmédétomidine, la FV a totalement cessé. La patiente n'a présenté que des extrasystoles ventriculaires occasionnelles et de courts passages de tachycardie ventriculaire s'arrêtant spontanément.
• Résultat clinique : Suite à la stabilisation du rythme cardiaque, la fonction cardiaque de la patiente s'est améliorée. Elle a été sevrée avec succès de l'ECMO VA une semaine plus tard, extubée, et est rentrée chez elle un mois après avec une récupération complète. Aucune complication procédurale (ex. hématome, paralysie nerveuse) n'a été observée.

Contributions clés

• Efficacité de l'adjuvant : Le cas démontre que l'ajout de dexmédétomidine à la lidocaïne pour le BGS peut offrir une efficacité antiarythmique plus durable que la lidocaïne seule dans le cas d'une TE réfractaire. Le premier bloc a fourni un soulagement temporaire, tandis que le second bloc avec l'adjuvant a permis une suppression soutenue de la tempête.
• Sécurité en soins critiques : Le rapport confirme la faisabilité et la sécurité de la réalisation d'un BGS sous guidage échographique chez des patients sous ECMO VA avec anticoagulation en cours, à condition d'utiliser un guidage précis de l'aiguille en plan.
• Pont vers la récupération : L'intervention a servi de pont critique, interrompant le cycle « tempête sympathique – ischémie myocardique – détérioration hémodynamique », permettant ainsi le temps nécessaire à la réparation myocardique et au sevrage réussi de l'assistance circulatoire mécanique.

Signification et affirmations
Les auteurs avancent que ce cas offre une nouvelle perspective sur le traitement anti-sympathique en soins critiques cardiaques. Ils affirment que la combinaison de lidocaïne et de dexmédétomidine pour le BGS peut prolonger la durée du bloc sympathique, offrant une solution potentielle pour les patients en échec thérapeutique conventionnel. Cependant, l'article maintient une position modeste, reconnaissant que bien que la réponse par étapes suggère un effet synergique, des études prospectives plus larges sont nécessaires pour confirmer la sécurité et l'efficacité de cette formulation spécifique. Les auteurs soulignent que cette approche fournit une fenêtre de temps critique pour la réparation myocardique lors d'une maladie critique extrême, positionnant le BGS non seulement comme un pont vers une sympathectomie chirurgicale, mais potentiellement vers une récupération cardiaque autonome.