Ultrasound-guided stellate ganglion block with lidocaine and dexmedetomidine for refractory electrical storm after acute myocardial infarction: a case report

技術要約：難治性エレクトリカルストームに対するリドカインとデクスメデトミジンを用いた超音波ガイド下星状神経節ブロック

問題提起
急性心筋梗塞（AMI）後の難治性エレクトリカルストーム（ES）は、最大限の薬物療法、深鎮静、および電気的カルディオバージョンにもかかわらず、反復する心室頻拍（VT）または心室細動（VF）を特徴とする生命を脅かす状態である。このような症例では、従来の管理法が失敗することが多く、院内死亡率を高める要因となる。星状神経節ブロック（SGB）は、心臓交感神経緊張を減少させるための救済介入として台頭しているが、難治性ESの文脈において、超音波ガイド下SGBにデクスメデトミジンを組み合わせることの具体的な有用性については、まだ十分に報告されていない。

方法論
本研究は、AMIに伴う心原性ショックを呈した46歳女性の単一症例報告を提示する。患者は経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後、静脈・動脈体外式膜型人工肺（VA-ECMO）および大動脈内バルーンパンピング（IABP）による補助を必要とした。ベータ遮断薬、抗不整脈薬、および深鎮静を含む積極的な管理にもかかわらず、患者は複数回のカルディオバージョンに抵抗する反復的なVFを経験した。

介入には、超音波ガイド下左側SGBを用いた2段階のアプローチが用いられた：

1. 初回介入： C6横突起レベルにおいて、インプレーン法を用いて実施。0.75%リドカイン4 mLを、総頸動脈の外側にある長肋筋の表面に注入した。
2. 第2回介入： VFの再発から約48時間後に実施。同一の解剖学的部位を標的とし、4 mLの0.75%リドカインと0.5 µg/kgのデクスメデトミンの混合液を使用。

本手技では、血腫や気胸などの合併症を回避し、正確な針の配置を確実にするために、リアルタイムの高周波超音波ガイドを利用した。ブロック成功の指標としてホルネル症候群の有無をモニタリングし、心リズムを継続的に評価した。

主な結果

• 初回ブロック： リドカイン単独の初回投与により、ホルネル症候群（左顔面の温度上昇と軽度の紅潮）およびVF頻度の著明な減少が認められた。しかし、約48時間後に不整脈が再発した。
• 第2回ブロック： リドカインとデクスメデトミンの混合液の投与後、VFは完全に消失した。患者には、時折の期外収縮と、自己停止する短時間の心室頻拍のみが認められた。
• 臨床経過： 心リズムの安定化に伴い、患者の心機能は改善した。1週間後にVA-ECMOからの離脱に成功し、抜管後、1ヶ月で完全回復して帰宅した。手技に伴う合併症（血腫や神経麻痺など）は観察されなかった。

主要な貢献

• 添加剤の有効性： 本症例は、難治性ESにおいて、SGBにデクスメデトミジンをリドカインに加えることが、リドカイン単独よりも持続的な抗不整脈効果をもたらす可能性を示している。最初のブロックは一時的な緩和を提供したが、添加剤を用いた2回目のブロックは、嵐（ストーム）の抑制を維持させた。
• クリティカルケアにおける安全性： 本報告は、精密なインプレーン針ガイドを用いれば、VA-ECOM装着中かつ抗凝固療法中の患者に対しても、超音波ガイド下SGBの実施が可能であり、安全であることを確認している。
• 回復への架け橋： この介入は、「交感神経嵐–心筋虚血–血行動態の悪化」のサイクルを遮断する重要な架け橋として機能し、心筋修復と機械的循環補助からの離脱を成功させるための時間を稼ぐ役割を果たした。

意義および主張
著者らは、本症例が心臓クリティカルケアにおける抗交感神経治療に新たな視点を提供するものであると主張している。彼らは、リドカインとデクスメデトミンの組み合わせによるSGBが、交感神経遮断の持続時間を延長させ、従来の治療に失敗した患者に対する潜在的な解決策となる可能性があると述べている。しかし、論文では、段階的な反応が相乗効果を示唆している一方で、この特定の処方の安全性と有効性を確認するには、より大規模な前向き研究が必要であることを認め、控えめな立場を維持している。著者らは、このアプローチが極めて重篤な疾患における決定的な時間窓（タイムウィンドウ）を提供し、SGBを単なる外科的交感神経切断への架け橋としてだけでなく、自律的な心機能回復への架け橋として位置づけていることを強調している。