Ultrasound-guided stellate ganglion block with lidocaine and dexmedetomidine for refractory electrical storm after acute myocardial infarction: a case report

기술 요약: 난치성 전기 폭풍(Electrical Storm) 환자를 대상으로 한 리도카인 및 덱스메데토미딘 병용 초음파 유도하 성상 신경절 차단술

문제 제기
급성 심근경색(AMI) 이후 발생하는 난치성 전기 폭풍(ES)은 최대 용량의 약물 요법, 깊은 진정 상태, 그리고 전기적 심율동 전환술에도 불구하고 재발하는 심실 빈맥(VT) 또는 심실 세동(VF)을 특징으로 하는 생명을 위협하는 상태이다. 이러한 경우 기존의 관리법이 실패하는 경우가 많으며, 이는 높은 병원 내 사망률로 이어진다. 성상 신경절 차단술(SGB)이 심장 교감신경 톤을 감소시키기 위한 구제 중재법으로 부상했으나, 급성 심근경색 후 난치성 전기 폭풍 상황에서 초음파 유도하 SGB 시 덱스메데토미딘을 국소 마취제와 결합하여 사용하는 구체적인 효용성에 대해서는 아직 보고된 바가 적다.

방법론
본 연구는 심근경색으로 인한 심인성 쇼크를 동반한 46세 여성 환자에 대한 단일 사례 보고를 제시한다. 환자는 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 후 정맥-동맥 체외막 산소 공급 장치(VA-ECMO) 및 대동맥 내 풍선 펌프(IABP) 지원이 필요한 상태였다. 베타 차단제, 항부정맥제 및 깊은 진정을 포함한 공격적인 관리에도 불구하고, 환자는 여러 차례의 심율동 전환술에도 반응하지 않는 재발성 심실 세동(VF)을 경험했다.

중재술은 초음파 유도하 좌측 SGB를 이용한 2단계 접근법으로 진행되었다:

1. 1차 중재: C6 횡돌기 수준에서 인플레인(in-plane) 기법을 사용하여 수행되었다. 0.75% 리도카인 4mL를 총경동맥 외측의 장근근(longus colli muscle) 표면에 주입하였다.
2. 2차 중재: VF 재발 약 48시간 후에 시행되었다. 동일한 해부학적 부위를 대상으로 4mL의 0.75% 리도카인과 0.5 µg/kg의 덱스메데토미딘 혼합액을 주입하였다.

절차는 실시간 고주파 초음파 유도를 활용하여 정확한 바늘 위치를 확보하고 혈종이나 기흉과 같은 합병증을 방지하였다. 성공적인 차단의 지표로서 호너 증후군(Horner's syndrome)을 모니터링하였으며, 심장 리듬을 지속적으로 평가하였다.

주요 결과

• 첫 번째 차단: 리도카인 단독 투여는 호너 증후군(좌측 안면 온감 상승 및 경미한 홍조)과 현저한 VF 빈도 감소를 유발하였다. 그러나 부정맥은 약 48시간 후에 재발하였다.
• 두 번째 차단: 리도카인-덱스메데토미딘 혼합액 투여 후, VF가 완전히 멈추었다. 환자는 간헐적인 심실 조기 수축과 자가 종결되는 단기 심실 빈맥만을 보였다.
• 임상 결과: 심장 리듬이 안정화된 후 환자의 심기능이 개선되었다. 환자는 1주일 후 성공적으로 VA-ECMO를 제거(weaning)하였고, 발관(extubation) 후 한 달 만에 완전한 회복과 함께 퇴원하였다. 절차적 합병증(예: 혈종, 신경 마비)은 관찰되지 않았다.

핵심 기여

• 보조제의 효능: 본 사례는 SGB 시 리도카인에 덱스메데토미딘을 추가하는 것이 리도카인 단독 사용보다 더 지속적인 항부정맥 효능을 제공할 수 있음을 보여준다. 첫 번째 차단은 일시적인 완화를 제공했으나, 보조제를 사용한 두 번째 차단은 전기 폭풍을 지속적으로 억제하였다.
• 중환자실에서의 안전성: 본 보고는 정밀한 인플레인 바늘 유도를 사용하는 경우, VA-ECMO 적용 및 항응고 요법 중인 환자에게서 초음파 유도하 SGB를 시행하는 것이 가능하다는 것을 확인시켜 준다.
• 회복을 위한 가교: 이 중재술은 "교감신경 폭풍–심근 허혈–혈역학적 악화"의 순환을 차단하는 결정적인 가교 역할을 하였으며, 이를 통해 심근 수복 및 기계적 순환 보조 장치의 성공적인 제거를 위한 시간을 확보하였다.

의의 및 주장
저자들은 이 사례가 심장 중환자 치료에서의 항교감신경 치료에 대한 새로운 관점을 제공한다고 주장한다. 그들은 SGB를 위한 리도카인과 덱스메데토미딘의 조합이 교감신경 차단의 지속 시간을 연장하여, 기존 요법에 실패한 환자들에게 잠재적인 해결책을 제공할 수 있다고 주장한다. 그러나 저자들은 단계적 반응이 시너지 효과를 시사함에도 불구하고, 이 특정 제형의 안전성과 효과를 확인하기 위해서는 더 큰 규모의 전향적 연구가 필요하다는 점을 인정하며 신중한 입장을 유지하고 있다. 저자들은 이 접근법이 극심한 위중증 상태에서 심근 수복을 위한 결정적인 시간적 창(time window)을 제공하며, SGB를 단순히 외과적 교감신경 절제술을 위한 가교가 아니라, 잠재적으로 자율적인 심장 회복을 위한 가교로 위치시킨다고 강조한다.