Deaths involving tuberculosis reported by coroners in England and Wales: a national observational study

Stellen Sie sich den menschlichen Körper als eine geschäftige, hochtechnologische Stadt vor. Manchmal versuchen unsichtbare Eindringlinge namens Keime, sich einzuschleichen und Chaos zu stiften. Einer der berüchtigtsten Eindringlinge ist ein Keim namens Mycobacterium tuberculosis, der die Krankheit Tuberkulose (TB) verursacht. Betrachten Sie TB als einen heimlichen, in der Luft übertragenen Einbrecher, der es liebt, sich in der Lunge zu verstecken, obwohl er auch in andere Teile der Stadt reisen kann. Lange Zeit war dieser Einbrecher ein globales Notfallereignis, das jedes Jahr Millionen von Menschen krank machte und tötete. Während das Vereinigte Königreich als „kriminalitätsarmes“ Gebiet für diesen speziellen Einbrecher gilt – das heißt, im Vergleich zu anderen Orten sind weniger Menschen infiziert –, ist die Stadt dennoch nicht sicher genug. Das Ziel ist es, jeden einzelnen Fall zu fassen und die Todesfälle zu stoppen, aber die Stadt hat Schwierigkeiten, ihre Sicherheitsziele zu erreichen.

Wenn jemand im Vereinigten Königreich unerwartet stirbt, untersucht ein spezieller Beamter namens Ermittler (Coroner) den Tatort, ähnlich wie ein Detektiv, der ein Rätsel löst. Wenn der Detektiv feststellt, dass etwas hätte getan werden können, um den Tod zu verhindern, schreibt er einen speziellen Bericht, der sich „Prevention of Future Deaths“ (Vermeidung zukünftiger Todesfälle, PFD) nennt. Dies ist ein öffentliches Warnschild, das sagt: „Hey, schau dir diesen Fehler an! Lass uns das korrigieren, damit niemand sonst zu Schaden kommt.“ Diese Studie beschäftigt sich genau mit dem Lesen dieser Warnsignale speziell für TB-Todesfälle. Die Forscher wollten sehen, was diese Detektivberichte über TB-Todesfälle in England und Wales aussagten, in der Hoffnung, Hinweise darauf zu finden, wie man den Einbrecher endgültig stoppen kann.

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Das Notizbuch des Detektivs: Was ist passiert?

Die Forscher Ava, Georgia und Helene-Mari beschlossen, die Archive dieser Detektivberichte zu durchforsten. Sie verwendeten ein digitales Werkzeug namens „Preventable Deaths Tracker“, das wie eine riesige, durchsuchbare Bibliothek aller seit 2013 von Ermittlern herausgegebenen Warnungen funktioniert. Sie suchten nach spezifischen Schlüsselwörtern wie „Tuberculosis“, „TB“ und „mycobacterium“, um die Fälle zu finden, in denen TB eine Rolle beim Tod eines Menschen spielte.

Zwischen Juli 2013 und Mai 2024 fanden sie fünf solche Fälle. Das ist eine kleine Zahl, aber in der Welt der öffentlichen Sicherheit sind selbst fünf zu viel. Die Verstorbenen waren überraschend jung, mit einem Medianalter von nur 28 Jahren. Um dies in Perspektive zu setzen: Diese fünf Todesfälle kosteten das Land insgesamt 234 Lebensjahre – das ist so, als hätte man das gesamte Leben eines Menschen, der fast 50 Jahre alt wurde, fünfmal verloren. In Geldwerten berechneten die Forscher diesen Verlust auf 16,3 Millionen £.

Die fünf Geschichten und die fünf Themen

Das Team las die Details dieser fünf tragischen Geschichten und stellte fest, dass in vier von fünf Fällen die TB entweder komplett übersehen oder viel zu spät diagnostiziert wurde. Es war, als wäre der Einbrecher bereits im Haus, aber die Alarmanlage ging erst zu spät los.

Durch die Analyse dieser Geschichten gruppierten die Forscher die Probleme in fünf Hauptthemen, wie fünf verschiedene Risse im Verteidigungssystem der Stadt:

1. Die „Agentur“-Lücke (Agency Gap): Einige der Verstorbenen waren medizinische Fachkräfte, darunter Pflegekräfte und Leihpersonal. Die Berichte deuteten darauf hin, dass diesen Mitarbeitern nicht immer mitgeteilt wurde, ob sie in der Nähe eines TB-Patienten arbeiteten. Es ist, als wüsste ein Sicherheitsmann nicht, dass sich eine gefährliche Person im Gebäude nebenan aufhält. Eine Pflegekraft beispielsweise arbeitete auf einer Station mit einem TB-Patienten, wurde aber nicht informiert, und sie erkrankte, ohne dass es jemand merkte, bis sie im Sterben lag.
2. Die Wissenslücke: Ärzte und Pflegekräfte erkannten die Anzeichen von TB nicht immer oder wussten nicht, wie riskant bestimmte Behandlungen sein könnten. Zum Beispiel nahm ein junger Mann ein starkes Medikament gegen Morbus Crohn (eine Art von Magendarmentzündung) namens Infliximab ein. Dieses Medikament kann die Abwehrkräfte des Körpers schwächen, was es viel wahrscheinlicher macht, dass die TB „aufwacht“ und angreift. Die Warnsignale waren da, aber die Verbindung wurde erst zu spät hergestellt.
3. Das Regelbuch-Problem: Die Forscher fanden heraus, dass die offiziellen Regelbücher (Leitlinien) für die Untersuchung von Menschen auf TB etwas ungeordnet waren. Manchmal hieß es, man solle einen Test verwenden, manchmal einen anderen, und manchmal wurde gar nichts gesagt. Es war, als hätte man eine Karte, auf der an einigen Stellen steht „Links abbiegen“ und an anderen „Rechts abbiegen“, was den Fahrer verwirrt zurücklässt.
4. Das Kommunikations-Blackout: In einem traurigen Fall hatte ein Patient eine Vorgeschichte mit TB, aber als er einen Arzt außerhalb der normalen Bürozeiten („Out-of-hours“-Hausarzt) aufsuchte, konnte dieser Arzt die Krankenakte des Patienten nicht einsehen. Es war, als würde der Arzt versuchen, ein Auto mit verbundenen Augen zu fahren, unfähig, die Warnleuchten aus der Vergangenheit zu sehen.
5. Das „Missed Diagnosis“-Rätsel (Fehldiagnose-Rätsel): In vier von fünf Fällen wurde die TB übersehen oder zu spät entdeckt. In einem Fall zeigte ein Röntgenbild des Brustkorbs klare Anzeichen von TB, aber der Patient starb zu Hause, bevor die Ergebnisse überprüft werden konnten. In einem anderen Fall wurde die Diagnose erst gestellt, nachdem der Patient bereits verstorben war.

Hat die Stadt zugehört?

Die Forscher prüften, ob die Personen, die diese Warnberichte erhielten, tatsächlich etwas dagegen unternommen hatten. Sie schickten die Berichte an 14 verschiedene Organisationen, darunter Regierungsstellen, Krankenhäuser und medizinische Gruppen.

Die meisten der Organisationen (80 %) antworteten, aber nur zwei dieser Antworten beschrieben eine echte, greifbare Änderung, die sie vorgenommen hatten, um das Problem zu lösen.

• Ein Unternehmen, das Röntgenaufnahmen erstellt, aktualisierte sein System, um einen dringenden Alarm zu senden, falls ein Patient Anzeichen von TB aufweisen könnte.
• Ein Krankenhausverbund gab an, dass sie eine neue Prüfung in ihr Computersystem aufgenommen haben, um sicherzustellen, dass temporäre Mitarbeiter vor der Arbeit auf die TB-Sicherheit getestet wurden.

Viele andere Organisationen antworteten jedoch entweder nicht oder sagten: „Wir können nichts dagegen tun.“ Einige argumentierten sogar, dass das Risiko, TB aufzunehmen, für medizinische Fachkräfte im Vereinigten Königreich nicht tatsächlich höher sei, trotz der Beweise aus diesen tragischen Todesfällen.

Was das Papier sagt (und nicht sagt)

Die Forscher betonen vorsichtig, dass diese Studie nahelegt, dass es große Lücken in der Art und Weise gibt, wie wir medizinisches Personal schützen und wie wir Menschen vor der Gabe bestimmter Medikamente auf TB untersuchen. Sie fanden, dass zwar Leitlinien existieren, diese aber nicht konsistent sind. Beispielsweise empfehlen einige medizinische Gesellschaften einen spezifischen Bluttest, um auf verborgene TB zu prüfen, aber die wichtigsten nationalen Leitlinien (NICE) empfehlen oft noch einen älteren Hauttest, der möglicherweise nicht so genau ist.

Das Papier schließt die Idee aus, dass TB-Todesfälle einfach nur auf Pech basieren. Stattdessen zeigt es mit dem Finger auf spezifische, behebbare Probleme: fehlende Informationen, verwirrende Regeln und mangelndes Bewusstsein.

Die Autoren sind jedoch auch ehrlich bezüglich der Grenzen ihrer Arbeit. Da sie nur fünf Fälle untersucht haben, können sie nicht mit Sicherheit sagen, dass jeder TB-Tod im Vereinigten Königreich auf diese Weise geschieht. Sie merken an, dass die meisten Ermittler (93 %) diese speziellen Berichte für TB-Todesfälle gar nicht erst erstellt haben, sodass es noch mehr Geschichten geben könnte, die sie übersehen haben. Zudem waren die Informationen in den Berichten oft unvollständig; zum Beispiel fehlte in drei der fünf Berichte die Todesursache, und die Forscher mussten die Ermittler kontaktieren, um die fehlenden Details zu erhalten.

Das Fazit

Die wichtigste Lehre aus dieser Studie ist, dass selbst in einem Ort, an dem TB selten ist, sie junge Menschen töten kann, wenn die Sicherheitsnetze Löcher haben. Die Forscher haben ein „Live-Überwachungsinstrument“ entwickelt – ein digitales Dashboard, das weiterhin nach neuen Berichten Ausschau hält, während diese veröffentlicht werden, und wie ein Radar für zukünftige Tragödien fungiert.

Sie kommen zu dem Schluss, dass wir, um diese Todesfälle zu verhindern, die Regelbücher aktualisieren müssen, damit sie klarer sind, sicherstellen müssen, dass medizinisches Personal (insbesondere Leihkräfte) als eine Hochrisikogruppe behandelt wird, die Schutz benötigt, und gewährleisten müssen, dass Ärzte die vollständige Krankengeschichte eines Patienten jederzeit einsehen können, unabhängig von der Tageszeit. Es ist kein gelöstes Problem, aber durch das Lesen dieser Detektivberichte hat die Stadt nun eine bessere Karte darüber, wo die Risse sind, damit sie endlich mit der Reparatur beginnen kann.