Continue or Withhold? Perioperative SGLT2 Inhibitors and Cardiorenal Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis

Jedes Jahr unterziehen sich Millionen von Menschen chirurgischen Eingriffen, von Herzklappenersatz bis hin zur Einsetzung von Stents zur Öffnung blockierter Arterien. Diese Interventionen sind lebensrettend, stellen aber eine schwere Belastung für die interne Maschinerie des Körpers dar. Das Herz und die Nieren, die Hand in Hand arbeiten, um das Blut zu filtern und das Gleichgewicht aufrechtzuerhalten, sind durch die Operation selbst, den Einsatz von Kontrastmitteln zur Steuerung der Instrumente und die vorübergehende Unterbrechung des Blutflusses plötzlichem Stress ausgesetzt. Jahrzehntelang haben Ärzte eine bestimmte Klasse von Medikamenten namens SGLT2-Inhibitoren während dieser Zeiten mit Vorsicht behandelt. Diese Medikamente, die ursprünglich entwickelt wurden, um den Blutzuckerspiegel bei Menschen mit Diabetes zu senken, wirken, indem sie den Nieren helfen, überschüssigen Zucker über den Urin auszuscheiden. Da sie die Art und Weise verändern, wie die Nieren mit Flüssigkeiten und Salzen umgehen, und weil es die theoretische Befürchtung gab, dass ein Stoppen der Blutzuckerkontrolle kurz vor einer Operation zu gefährlichen metabolischen Verschiebungen führen könnte, war der Standardrat oft, das Medikament abzusetzen. Die Frage blieb: War dieses Pausieren notwendig, oder beraubte man die Patienten damit eines Schutzschildes, der ihre Organe in den verletzlichsten Momenten ihrer Genesung schützen könnte?

Eine umfassende neue Analyse, die Daten aus siebenundvierzig verschiedenen Studien zusammenführt, hat begonnen, diese Frage mit überraschender Klarheit zu beantworten. Forscher durchsuchten medizinische Unterlagen aus der ganzen Welt, einschließlich umfangreicher Datenbanken aus China, um die Ergebnisse von Patienten zu vergleichen, die diese Medikamente während ihrer Operation weiter eingenommen haben, gegenüber jenen, die sie abgesetzt haben. Sie untersuchten eine breite Palette von Eingriffen, darunter Herzoperationen am offenen Herzen, minimalinvasive Klappenersatzoperationen und Verfahren an den Herzkranzgefäßen. Das Ziel war zu sehen, ob das Beibehalten der Medikation einen Schutz gegen eine akute Nierenschädigung bietet – eine häufige und schwerwiegende Komplikation, bei der die Nieren plötzlich aufhören, Abfallstoffe effektiv zu filtern – oder ob es die Überlebensraten verbesserte und gefährliche Herzrhythmusstörungen reduzierte.

Die Ergebnisse legen nahe, dass die alte Faustregel möglicherweise umgeschrieben werden muss. Die Analyse ergab, dass Patienten, die SGLT2-Inhibitoren während ihrer perioperativen Phase – der Zeit unmittelbar vor, während und nach der Operation – weiter einnahmen, signifikant seltener unter einer akuten Nierenschädigung litten. Dieser Schutzeffekt war in spezifischen Szenarien besonders stark ausgeprägt. Bei Patienten, die sich einem transkatheteren Aortenklappenersatz unterzogen – einem Verfahren, bei dem eine neue Klappe durch ein Blutgefäß eingesetzt wird –, wurde das Risiko einer Nierenschädigung um mehr als die Hälfte gesenkt. Ähnlich sahen Patienten, die sich einer Herzoperation am offenen Herzen unter Beteiligung einer Herz-Lungen-Maschine unterzogen, eine dramatische Reduktion der Nierenschädigung im Vergleich zu jenen, die das Medikament nicht einnahmen. Der Nutzen erstreckte sich auch auf Verfahren unter Verwendung von Kontrastmitteln, wobei die Medikamente die Nieren offenbar vor den toxischen Auswirkungen des Mittels schützten.

Über den Schutz der Nieren hinaus deuteten die Daten auf breitere Vorteile für das Herz selbst hin. In Populationen, die sich Klappenersatzoperationen oder Eingriffen nach Herzinfarkten unterzogen, hatten Patienten, die ihre Medikation fortsetzten, niedrigere Sterberaten aus jeglicher Ursache. Die Analyse deckte auch eine markante Reduktion von neu auftretendem Vorhofflimmern auf, einem chaotischen und schnellen Herzrhythmus, der die Erholung nach einer Operation oft kompliziert. Patienten, die die Medikamente einnahmen, entwickelten weitaus seltener diesen Zustand als diejenigen, die dies nicht taten. Was für Kliniker und Patienten gleichermaßen beruhigend war, war das Sicherheitsprofil. Das befürchtete Risiko einer diabetischen Ketoazidose, ein schwerer Zustand, bei dem der Körper hohe Mengen an Blut-Säuren produziert, war extrem selten. In der gesamten Sammlung der Studien wurde nur ein einziger Fall unter denjenigen gemeldet, die das Medikament weiter eingenommen hatten, und es gab keine Zunahme von Unterzuckerung oder die Notwendigkeit zusätzlicher Operationen.

Die Forscher merkten an, dass die Vorteile nicht für jedes Medikament in dieser Klasse identisch waren. Die Beweise waren am stärksten und konsistentesten für ein spezifisches Medikament namens Dapagliflozin, das einen einheitlichen Schutzeffekt ohne statistische Variation in den Studien zeigte, die es verwendeten. Während andere Medikamente aus derscher Familie vielversprechend waren, waren die Daten für sie gemischter, was darauf hindeutet, dass die spezifische chemische Struktur des Medikaments von Bedeutung sein könnte. Die Studie hob auch hervor, dass der Schutz schnell eintrat. In einer großen randomisierten Studie sahen Patienten, die mit nur vier Dosen des Medikaments beginnend am Tag vor der Operation, eine massive Reduktion der Nierenschädigung, was darauf hindeutet, dass der Nutzen aus einem unmittelbaren physiologischen Effekt resultiert und nicht aus langfristigen Veränderungen des Körpers.

Diese Forschungsarbeit stellt die langjährige Praxis infrage, diese Medikamente routinemäßig vor einer Operation abzusetzen. Obwohl die Autoren davor warnen, dass die Entscheidung insbesondere bei Patienten, die vor größeren Operationen mit längeren Fastenperioden stehen und bei denen die metabolischen Risiken höher sein könnten, weiterhin individuell getroffen werden sollte, ist die Gesamtaussage eine der Kontinuität. Die Daten legen nahe, dass für viele Patienten das Sicherheitsnetz, das diese Medikamente bieten, genau dann aktiv und effektiv ist, wenn der Körper unter der größten Belastung steht. Anstatt eine Schutzschicht zu entfernen, scheint die Fortsetzung der Medikation dazu beizutragen, dass Herz und Nieren den Schock der Operation besser überstehen, was zu weniger Komplikationen und besseren Überlebensraten führt. Während mehr randomisierte Studien durchgeführt werden, um diese Beobachtungen zu bestätigen, könnte sich der Standard der Versorgung für diese Patienten von einer Strategie der Vorsicht zu einer Strategie des Vertrauens wandeln, indem der Schutzschild genau dann aufrechterhalten wird, wenn er am dringendsten benötigt wird.