Continue or Withhold? Perioperative SGLT2 Inhibitors and Cardiorenal Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis

Elk jaar ondergaan miljoenen mensen chirurgische ingrepen, van vervangingen van hartkleppen tot de plaatsing van stents om geblokte slagaders te openen. Deze interventies zijn levensreddend, maar ze leggen een zware druk op de interne machinerie van het lichaam. Het hart en de nieren, die in samenwerking werken om het bloed te filteren en de balans te handhaven, worden geconfronteerd met plotselinge stress door de operatie zelf, het gebruik van contrastmiddel om instrumenten te begeleiden, en de tijdelijke onderbreking van de bloedstroom. Decennialang hebben artsen een specifieke klasse medicijnen, genaamd SGLT2-remmers, met voorzichtigheid beheerd tijdens deze momenten. Deze medicijnen, oorspronkelijk ontworpen om de bloedsuikerspiegel te verlagen bij mensen met diabetes, werken door de nieren te helpen overtollige suiker via de urine af te voeren. Omdat ze de manier waarop de nieren met vloeistoffen en zouten omgaan veranderen, en omdat er een theoretische angst was dat het stoppen van de bloedsuikercontrole vlak voor een operatie zou kunnen leiden tot gevaarlijke metabole verschuivingen, was het standaardadvies vaak om de medicatie te pauzeren. De vraag bleef: was deze pauze noodzakelijk, of beroofde het patiënten van een schild dat hun organen tijdens de meest kwetsbare momenten van hun herstel zou kunnen beschermen?

Een uitgebreide nieuwe analyse, die gegevens uit achtenveertig verschillende studies samenbrengt, is begonnen deze vraag met verrassende helderheid te beantwoorden. Onderzoekers doorzochten medische dossiers van over de hele wereld, inclusief uitgebreide databases in China, om de uitkomsten van patiënten die deze medicijnen bleven gebruiken tijdens hun operatie te vergelijken met die van patiënten die ermee stopten. Ze keken naar een breed scala aan procedures, waaronder openhartchirurgie, minimaal invasieve klepvervangingen en procedures waarbij de slagaders van het hart betrokken zijn. Het doel was om te zien of het behouden van de medicatie enige bescherming bood tegen acuut nierfalen, een veelvoide en ernstige complicatie waarbij de nieren plotseling stoppen met het effectief filteren van afvalstoffen, of dat het de overlevingskansen verbeterde en gevaarlijke hartritmestoornissen verminderde.

De bevindingen suggereren dat de oude vuistregel mogelijk herschreven moet worden. De analyse toonde aan dat patiënten die SGLT2-remmers bleven gebruiken tijdens hun perioperatieve periode — de tijd voorafgaand aan, tijdens en direct na de operatie — aanzienlijk minder kans hadden om acuut nierfalen te krijgen. Dit beschermende effect was bijzonder sterk in specifieke scenario's. Voor patiënten die een transcatheter aortaklepvervanging ondergingen, een procedure waarbij een nieuwe klep via een bloedvat wordt geplaatst, werd het risico op nierbeschadiging met meer dan de helft verminderd. Op dezelfde manier zagen patiënten die een openhartoperatie ondergingen waarbij een hart-longmachine werd gebruikt, die de medicatie bleven gebruiken, een drastische afname van nierletsel vergeleken met degenen die dat niet deden. Het voordeel strekte zich ook uit tot procedures waarbij contrastmiddel werd gebruikt, waarbij de medicijnen de nieren leken te beschermen tegen de toxische effecten van het middel.

Naast de bescherming van de nieren wezen de gegevens op bredere voordelen voor het hart zelf. In populaties die klepvervangingen of procedures voor hartaanvallen ondergingen, hadden patiënten die hun medicatie voortzetten een lagere sterfte aan alle oorzaken. De analyse onthulde ook een opvallende vermindering van nieuw ontstane atriumfibrillatie, een chaotisch en snel hartritme dat het herstel na een operatie vaak bemoeilijkt. Patiënten die de medicatie innamen, hadden veel minder kans om deze aandoening te ontwikkelen dan degenen die dat niet deden. Misschien wel het meest geruststellende voor clinici en patiënten is het veiligheidsprofiel. Het gevreesde risico op diabetische ketoacidose, een ernstige aandoening waarbij het lichaam hoge concentraties bloedzuren produceert, was extreem zeldzaam. In de gehele collectie studies werd slechts één geval gerapporteerd onder degenen die de medicatie voortzetten, en er was geen toename van een lage bloedsuikerspiegel of de noodzaak voor aanvullende operaties.

De onderzoekers merkten op dat de voordelen niet identiek waren voor elke drug binnen deze klasse. Het bewijs was het sterkst en meest consistent voor een specifiek medicijn genaamd dapagliflozine, dat een uniforme beschermende werking vertoonde zonder statistische variatie over de studies die het gebruikten. Hoewel andere medicijnen in dezelfde familie veelbelovend waren, waren de gegevens voor hen gemengder, wat suggereert dat de specifieke chemische structuur van het medicijn ertoe kan doen. De studie benadrukte ook dat de bescherming snel leek te gebeuren. In een grote gerandomiseerde trial zagen patiënten die slechts vier doses van het medicijn namen, beginnend de dag vóde operatie, een enorme reductie in nierletsel, wat aangeeft dat het voordeel voortkomt uit een onmiddellijk fysiologisch effect in plaats van langetermijnveranderingen in het lichaam.

Dit corpus van werk daagt de langgehouden praktijk uit om deze medicijnen routinematig te stoppen voor een operatie. Hoewel de auteurs waarschuwen dat de beslissing nog steeds geïndividualiseerd moet worden, vooral voor patiënten die een grote operatie ondergaan met lange perioden van vasten waarbij de metabole risico's hoger kunnen zijn, is de algemene boodschap er een van continuïteit. De gegevens suggereren dat voor veel patiënten het veiligheidsnet dat deze medicijnen bieden actief en effectief is, precies op het moment dat het lichaam onder de meeste stress staat. In plaats van een laag van bescherming te verwijderen, lijkt het voortzetten van de medicatie het hart en de nieren te helpen de schok van de operatie te weerstaan, wat leidt tot minder complicaties en betere overlevingskansen. Terwijl er meer gerandomiseerde trials worden uitgevoerd om deze observaties te bevestigen, kan de standaard van zorg voor het beheer van deze patiënten verschuiven van een strategie van voorzichtigheid naar een strategie van vertrouwen, waarbij het beschermende schild in plaats wordt gehouden wanneer het het hardst nodig is.