Continue or Withhold? Perioperative SGLT2 Inhibitors and Cardiorenal Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis

Chaque année, des millions de personnes subissent des interventions chirurgicales, du remplacement de la valve cardiaque à l'insertion de stents pour déboucher des artères obstruées. Ces interventions sauvent des vies, mais elles imposent un lourd fardeau à la machinerie interne du corps. Le cœur et les reins, travaillant de concert pour filtrer le sang et maintenir l'équilibre, font face à un stress soudain dû à la chirurgie elle-même, à l'utilisation de produit de contraste pour guider les instruments, et à l'interruption temporaire du flux sanguin. Pendant des décennies, les médecins ont géré une classe spécifique de médicaments appelés inhibiteurs du SGLT2 avec prudence lors de ces moments. Ces médicaments, initialement conçus pour abaisser la glycémie chez les personnes diabétiques, fonctionnent en aidant les reins à éliminer l'excès de sucre par l'urine. Parce qu'ils modifient la façon dont les reins gèrent les fluides et les sels, et parce qu'il existait une crainte théorique que l'arrêt du contrôle de la glycémie juste avant la chirurgie puisse entraîner des changements métaboliques dangereux, le conseil standard était souvent de suspendre le médicament. La question demeurait : cette pause était-elle nécessaire, ou privait-elle les patients d'un bouclier qui pourrait protéger leurs organes pendant les moments les plus vulnérables de leur rétablissement ?

Une nouvelle analyse exhaustive, regroupant les données de quarante-sept études différentes, a commencé à répondre à cette question avec une clarté surprenante. Les chercheurs ont passé au crible les dossiers médicaux du monde entier, y compris des bases de données étendues en Chine, pour comparer les résultats des patients qui ont continué à prendre ces médicaments pendant leur chirurgie par rapport à ceux qui les ont arrêtés. Ils ont examiné un large éventail de procédures, incluant la chirurgie à cœur ouvert, le remplacement de valves par voie mini-invasive et les procédures impliquant les artères du cœur. L'objectif était de voir si le maintien de la médication offrait une quelconque protection contre l'insuffisance rénale aiguë, une complication courante et grave où les reins cessent soudainement de filtrer efficacement les déchets, ou si cela améliorait les taux de survie et réduisait les troubles du rythme cardiaque dangereux.

Les résultats suggèrent que l'ancienne règle empirique pourrait devoir être réécrite. L'analyse a révélé que les patients qui continuaient de prendre des inhibiteurs du SGLT2 pendant leur période périopératoire — la période précédant, durant et immédiatement après la chirurgie — étaient nettement moins susceptibles de souffrir d'insuffisance rénale aiguë. Cet effet protecteur était particulièrement fort dans des scénarios spécifiques. Pour les patients subissant un remplacement valvulaire aortique transcathéter, une procédure où une nouvelle valve est insérée à travers un vaisseau sanguin, le risque de lésion rénale a été réduit de plus de moitié. De même, chez les patients subissant une chirurgie à cœur ouvert impliquant une machine cœur-poumon, ceux qui sont restés sous médication ont connu une réduction spectaculaire des lésions rénales par rapport à ceux qui ne l'étaient pas. Le bénéfice s'est étendu aux procédures utilisant des produits de contraste également, où les médicaments ont semblé protéger les reins des effets toxiques du produit.

Au-delà de la protection des reins, les données ont mis en évidence des bénéfices plus larges pour le cœur lui-même. Dans les populations subissant des remplacements de valves ou des procédures liées aux crises cardiaques, les patients qui ont continué leur traitement présentaient des taux de décès de toute cause plus faibles. L'analyse a également révélé une réduction frappante de la fibrillation auriculaire de novo, un rythme cardiaque chaotique et rapide qui complique souvent la récupération après une chirurgie. Les patients prenant les médicaments étaient beaucoup moins susceptibles de développer cette pathologie que ceux qui ne les prenaient pas. Ce qui était sans doute le plus rassurant pour les cliniciens et les patients, c'est le profil de sécurité. Le risque redouté d'acidocétose diabétique, une condition grave où le corps produit des niveaux élevés d'acides sanguins, était extrêmement rare. Dans toute la collection d'études, un seul cas a été rapporté parmi ceux qui ont continué la médication, et il n'y a eu aucune augmentation de l'hypoglycémie ni de besoin de chirurgies supplémentaires.

Les chercheurs ont noté que les bénéfices n'étaient pas identiques pour chaque médicament de la classe. Les preuves étaient les plus fortes et les plus cohérentes pour un médicament spécifique appelé dapagliflozine, qui a montré un effet protecteur uniforme sans variation statistique à travers les études l'utilisant. Bien que d'autres médicaments de la même famille aient montré des promesses, les données pour ces derniers étaient plus mitigées, suggérant que la structure chimique spécifique du médicament pourrait compter. L'étude a également souligné que la protection semble se produire rapidement. Dans un large essai randomisé, les patients qui ont pris seulement quatre doses du médicament commençant la veille de la chirurgie ont constaté une réduction massive des lésions rénales, indiquant que le bénéfice provient d'un effet physiologique immédiat plutôt que de changements à long terme dans l'organisme.

Ce corpus de travaux remet en question la pratique de longue date consistant à arrêter systématiquement ces médicaments avant une chirurgie. Bien que les auteurs précisent que la décision doit rester individualisée, particulièrement pour les patients faisant face à une chirurgie majeure avec de longues périodes de jeûne où les risques métaboliques pourraient être plus élevés, le message global est celui de la continuité. Les données suggèrent que pour de nombreux patients, le filet de sécurité fourni par ces médicaments est actif et efficace précisément quand le corps est soumis au stress le plus intense. Plutôt que de retirer une couche de protection, la poursuite de la médication semble aider le cœur et les reins à supporter le choc de la chirurgie, entraînant moins de complications et de meilleurs taux de survie. À mesure que davantage d'essais randomisés seront menés pour confirmer ces observations, la norme de soins pour la gestion de ces patients pourrait passer d'une stratégie de prudence à une stratégie de confiance, maintenant le bouclier protecteur en place lorsqu'il est le plus nécessaire.