Number Needed to Vaccinate with a Novel Tuberculosis Vaccine to Prevent Tuberculosis in High-Risk Populations, United States

Este estudio estima que la vacunación dirigida a individuos de alto riesgo infectados por *Mycobacterium tuberculosis* en Estados Unidos con una vacuna similar a M72/AS01E requeriría entre 217 y 2.486 vacunaciones para prevenir un solo caso de tuberculosis, un rango comparable al de las vacunas establecidas para adultos.

Lo esencial

Imagina que los Estados Unidos son una gran ciudad donde un ladrón astuto llamado Tuberculosis (TB) ocasionalmente se introduce en las casas. Durante décadas, el número de intrusiones disminuyó, pero recientemente la tendencia se ha invertido y las intrusiones ocurren con mayor frecuencia.

La mayoría de estas intrusiones no son causadas por nuevos ladrones que se mudan desde el exterior; son causadas por ladrones "dormidos" que ya están dentro de la casa y que de repente despiertan y comienzan a causar problemas. Estos ladrones dormidos son las bacterias Mycobacterium tuberculosis que viven tranquilamente dentro de personas que han sido infectadas pero aún no están enfermas.

El problema con el antiguo sistema de alarma

Actualmente, los médicos intentan detener a estos ladrones administrando a las personas un tratamiento prolongado con medicamentos (como un sistema de alarma muy estricto y difícil de seguir) para mantener a los ladrones dormidos. Sin embargo, muchas personas tienen dificultades para tomar la medicación todos los días, o los medicamentos les provocan malestar, por lo que el sistema no es perfecto.

El nuevo "escudo" (la vacuna)

Los científicos están probando un nuevo tipo de escudo llamado vacuna M72/AS01E. Piensa en esta vacuna como un guardia de seguridad súper fuerte que vigila a los ladrones dormidos para asegurarse de que nunca despierten y causen una intrusión. En ensayos recientes, este guardia fue aproximadamente 50% efectivo, lo que significa que logró detener a los ladrones la mitad de las veces.

La gran pregunta que plantea este artículo es: ¿Cuántas personas necesitamos vacunar con este escudo para evitar SOLO UNA intrusión?

En el mundo de la salud pública, este número se llama Número Necesario para Vacunar (NNV). Piénsalo como una métrica de "costo por casa salvada".

Las dos estrategias: Lanzar escudos por todas partes vs. Protección dirigida

Los investigadores analizaron dos formas diferentes de utilizar este escudo en EE. UU.:

1. La estrategia "Todos los que llegan" (Lanzar escudos por todas partes)
Imagina que decides dar un escudo de seguridad a cada persona en un vecindario de alto riesgo, independientemente de si tienen o no un ladrón dormido dentro.

• El resultado: Esto es muy ineficiente. Como la mayoría de las personas en estos grupos no tienen al ladrón dormido, estás desperdiciando muchos escudos.
• Los números: Para evitar solo un caso de TB, tendrías que vacunar a 70,350 personas en la población general de EE. UU. Eso es como dar un escudo a 70,000 personas para salvar una casa. Para las personas nacidas en EE. UU., tendrías que proteger a más de 250,000 personas para evitar un caso.

2. La estrategia "Dirigida" (Encontrar primero a los ladrones)
Imagina que primero revisas cada casa para ver si realmente hay un ladrón dormido dentro. Solo das el escudo a las casas que realmente tienen un ladrón.

• El resultado: Esto es mucho más eficiente. No estás desperdiciando escudos en casas vacías.
• Los números:
  • Para personas con VIH (que tienen un riesgo muy alto), solo necesitas vacunar a 217 personas para prevenir un caso de TB.
  • Para personas con insuficiencia renal (ESRD), necesitas vacunar a 369 personas.
  • Para personas con diabetes, necesitas vacunar a 1,991 personas.
  • Para personas nacidas fuera de EE. UU. (que representan la mayoría de los casos de TB), necesitas vacunar a 2,158 personas.
  • Para personas nacidas en EE. UU., necesitas vacunar a 2,486 personas.

Por qué esto importa: La comparación del "escudo"

Los investigadores compararon estos números con otras vacunas bien conocidas que ya utilizamos, como la vacuna contra la gripe, la vacuna contra el VPH o la vacuna contra la neumonía.

• El veredicto: La estrategia "dirigida" para la TB es en realidad tan eficiente como estas vacunas establecidas.
  • Por ejemplo, la vacuna contra la gripe podría requerir vacunar de 9 a 11 personas para prevenir un caso de gripe.
  • La vacuna contra la neumonía podría requerir de 234 a 1,620 personas.
  • La nueva vacuna contra la TB (cuando se usa solo en personas con la infección) cae exactamente en ese mismo rango de "buena eficiencia" (de 217 a 2,486).

La trampa (Limitaciones)

El artículo señala algunas cosas importantes a tener en cuenta:

• El límite de tiempo: Estos números se basan en una ventana de 3 años. Si el escudo deja de funcionar después de 3 años, los números empeorarían (tendrías que vacunar a más personas).
• La prueba del "mundo real": La efectividad del 50% proviene de ensayos en otros países. Podría funcionar ligeramente diferente en EE. UU., especialmente para personas con sistemas inmunitarios debilitados (como aquellas con VIH), donde el escudo podría ser un poco menos fuerte.
• El costo del cribado: La estrategia "dirigida" solo funciona si podemos encontrar de manera fácil y económica a las personas que tienen al ladrón dormido primero. Si la prueba para encontrarlos es demasiado costosa o difícil de realizar, la estrategia "Todos los que llegan" podría ser la única opción, aunque sea menos eficiente.

La conclusión

Este estudio sugiere que si podemos encontrar a las personas que ya están infectadas con las bacterias de la TB y administrarles esta nueva vacuna, sería una medida muy inteligente y eficiente. Sería tan efectiva como las vacunas contra la gripe o la neumonía en las que ya confiamos, potencialmente deteniendo el aumento de casos de TB en grupos de alto riesgo sin desperdiciar recursos en personas que no lo necesitan.

Resumen técnico

Resumen Técnico: Número Necesario para Vacunar con una Nueva Vacuna contra la Tuberculosis en Poblaciones de Alto Riesgo en EE. UU.

Planteamiento del Problema
La incidencia de tuberculosis (TB) en Estados Unidos ha aumentado anualmente desde 2021, invirtiendo una tendencia de declive de décadas. La carga de la enfermedad se concentra de manera desproporcionada entre personas no nacidas en EE. UU. (aproximadamente el 75% de los casos) y aquellas con comorbilidades médicas específicas, incluyendo diabetes, VIH y enfermedad renal en etapa terminal (ERET), que colectivamente representan aproximadamente el 40% de los casos. Aproximadamente el 85% de los casos de TB en EE. UU. resultan de la reactivación de una infección latente por Mycobacterium tuberculosis (Mtb) en lugar de una transmisión reciente. Si bien la terapia preventiva con fármacos (TPF) puede mitigar la progresión a enfermedad activa, su adopción sigue siendo subóptima debido a problemas de adherencia y efectos secundarios de los medicamentos. En consecuencia, existe la necesidad de evaluar si las nuevas vacunas, específicamente el candidato M72/AS01E actualmente en ensayos de Fase III, podrían servir como una alternativa efectiva para reducir la incidencia de TB en estas poblaciones de alto riesgo en EE. UU.

Metodología
El estudio estimó el Número Necesario para Vacunar (NNV) para prevenir un caso de TB en grupos de alto riesgo de EE. UU. bajo dos escenarios distintos de vacunación:

1. Todos los candidatos: Vacunación de todas las personas dentro de un grupo de riesgo, independientemente de su estado de infección por Mtb.
2. Dirigida: Vacunación restringida únicamente a personas con infección por Mtb confirmada.

Los datos se obtuvieron del Sistema Nacional de Vigilancia de la Tuberculosis (NTSS), utilizando conteos de casos de TB estratificados por grupo de riesgo y la proporción atribuida a reactivación (determinada mediante el método de caso fuente plausible de los CDC). Los autores adaptaron una metodología de cálculo inverso para estimar el tamaño de la subpoblación infectada por Mtb dentro de cada grupo de riesgo, dividiendo los casos atribuidos a reactivación por las tasas de reactivación específicas del grupo publicadas.

Las suposiciones clave incluyeron:

• Eficacia de la Vacuna (EV): Una línea base de 50% de eficacia, basada en datos del ensayo de Fase IIb de M72/AS01E, con un horizonte temporal de 3 años que coincide con el seguimiento del ensayo.
• Análisis de Sensibilidad: Los cálculos se repitieron asumiendo EV de 40%, 60%, 70% y 80%.
• Enfoque Estadístico: Se construyeron intervalos de confianza del 95% (IC) utilizando bootstrap paramétrico (1.000.000 de iteraciones) en R versión 4.5.2.

Resultados Clave
El análisis arrojó NNV significativamente diferentes dependiendo de la estrategia de vacunación y del grupo de riesgo específico:

• Vacunación Dirigida (solo infectados por Mtb):

  • NNV más bajo: Las personas con VIH e infección por Mtb requirieron vacunar a 217 individuos para prevenir un caso de TB (IC 95%: 95–755).
  • Otras Condiciones Médicas: Los NNV fueron 369 para personas con ERET (IC 95%: 133–1.370) y 1.991 para personas con diabetes (IC 95%: 960–6.800).
  • Nacionalidad: Para personas no nacidas en EE. UU. con infección por Mtb, el NNV fue 2.158 (IC 95%: 1.200–7.100), comparable al 2.486 (IC 95%: 660–10.100) estimado para personas nacidas en EE. UU.
  • Población Total de EE. UU. (Dirigida): El NNV general fue 2.240 (IC 95%: 1.100–7.600).

• Vacunación de Todos los Candidatos (sin cribado):

  • Los NNV fueron sustancialmente más altos en todos los grupos. Para la población total de EE. UU., se necesitaría vacunar a 70.350 individuos para prevenir un caso (IC 95%: 41.500–229.000).
  • Entre los grupos de nacionalidad, el NNV para personas no nacidas en EE. UU. (13.185) fue aproximadamente 19 veces menor que para las personas nacidas en EE. UU. (252.021).
  • Entre las condiciones médicas, el NNV más bajo para todos los candidatos fue para el VIH (5.429), seguido de ERET (6.361) y diabetes (28.365).

• Sensibilidad y Comparaciones:

  • Los NNV escalaron inversamente con la eficacia de la vacuna; bajo una suposición conservadora de EV del 40%, los NNV dirigidos oscilaron entre 269 (VIH) y 3.088 (nacidos en EE. UU.).
  • Los NNV dirigidos cayeron dentro del rango de las vacunas para adultos establecidas en EE. UU., incluyendo la neumocócica (PCV-13: 234–1.620), la del VPH (324) y la de la influenza (9–11).

Significado y Afirmaciones
El artículo postula que la vacunación dirigida de personas de alto riesgo infectadas por Mtb con una vacuna similar a M72/AS01E es una estrategia potencialmente eficiente para el control de la TB en Estados Unidos. Los autores afirman que los NNV resultantes (que oscilan entre 217 y 2.486) son comparables a los de las vacunas para adultos ampliamente aceptadas, lo que sugiere que un programa de este tipo podría considerarse eficiente en relación con las intervenciones de salud pública existentes.

El estudio destaca que la vacunación dirigida produce NNV de 6 a 101 veces menores que los enfoques de todos los candidatos, lo que indica que incorporar el cribado de infección por Mtb (por ejemplo, pruebas de liberación de interferón gamma) en los programas de vacunación podría mejorar sustancialmente la eficiencia. Sin embargo, los autores mantienen un tono modesto respecto a las implicaciones más amplias, señalando que:

• El análisis captura solo los efectos directos de la vacuna, ya que los efectos indirectos de transmisión son poco probables que sean significativos en el contexto de baja transmisión de EE. UU.
• La eficacia en grupos inmunocomprometidos (VIH, ERET) podría ser menor que la línea base del 50%, lo que hace que los análisis de sensibilidad sean particularmente relevantes.
• El horizonte de 3 años asume que la protección no disminuye; si la protección declina, los NNV a largo plazo serían más altos.
• No existe un umbral universal de NNV que defina la utilidad del programa, pero la comparación sitúa la vacunación contra la TB dentro del rango de eficiencia de los programas actuales.

Los autores concluyen que el trabajo futuro debe evaluar la relación costo-efectividad de estas estrategias en relación con la TPF y actualizar las estimaciones a medida que los datos de eficacia de la Fase III estén disponibles.