Number Needed to Vaccinate with a Novel Tuberculosis Vaccine to Prevent Tuberculosis in High-Risk Populations, United States

Cette étude estime que la vaccination ciblée des individus à haut risque infectés par *Mycobacterium tuberculosis* aux États-Unis avec un vaccin de type M72/AS01E nécessiterait entre 217 et 2 486 vaccinations pour prévenir un seul cas de tuberculose, une fourchette comparable à celle des vaccins adultes établis.

L'essentiel

Imaginez que les États-Unis soient une grande ville où un voleur sournois appelé Tuberculose (TB) fait occasionnellement irruption dans les maisons. Pendant des décennies, le nombre de ces effractions diminuait, mais récemment, la tendance s'est inversée et les effractions se produisent plus souvent.

La plupart de ces effractions ne sont pas causées par de nouveaux voleurs s'installant de l'extérieur ; elles sont causées par des voleurs « endormis » déjà à l'intérieur de la maison qui se réveillent soudainement et commencent à causer des troubles. Ces voleurs endormis sont les bactéries Mycobacterium tuberculosis vivant tranquillement à l'intérieur de personnes infectées mais qui ne sont pas encore malades.

Le problème avec l'ancien système d'alarme

Actuellement, les médecins tentent d'arrêter ces voleurs en administrant aux personnes un long traitement médicamenteux (comme un système d'alarme très strict et difficile à suivre) pour maintenir les voleurs endormis. Cependant, de nombreuses personnes ont du mal à prendre le médicament tous les jours, ou le médicament les rend malades, de sorte que le système n'est pas parfait.

Le nouveau « bouclier » (le vaccin)

Les scientifiques testent un nouveau type de bouclier appelé le vaccin M72/AS01E. Imaginez ce vaccin comme un garde du corps ultra-résistant qui veille sur les voleurs endormis pour s'assurer qu'ils ne se réveillent jamais et ne provoquent pas d'effraction. Lors des récents essais, ce garde s'est révélé efficace à environ 50 % — ce qui signifie qu'il a réussi à arrêter les voleurs la moitié du temps.

La grande question que pose cet article est : Combien de personnes devons-nous munir de ce bouclier pour empêcher une seule effraction ?

Dans le domaine de la santé publique, ce nombre est appelé le Nombre de personnes à vacciner pour prévenir un cas (NVP). Imaginez-le comme une métrique de « coût par maison sauvée ».

Les deux stratégies : lancer des boucliers partout versus protection ciblée

Les chercheurs ont examiné deux façons différentes d'utiliser ce bouclier aux États-Unis :

1. La stratégie « Tous les venus » (lancer des boucliers partout)
Imaginez que vous décidiez de donner un bouclier de sécurité à chaque personne dans un quartier à haut risque, indépendamment du fait qu'elles aient ou non un voleur endormi à l'intérieur.

• Le résultat : C'est très inefficace. Parce que la plupart des personnes dans ces groupes n'ont pas le voleur endormi, vous gaspillez beaucoup de boucliers.
• Les chiffres : Pour empêcher un seul cas de TB, vous devriez vacciner 70 350 personnes dans la population générale des États-Unis. C'est comme donner un bouclier à 70 000 personnes pour sauver une maison. Pour les personnes nées aux États-Unis, il faudrait protéger plus de 250 000 personnes pour sauver un cas.

2. La stratégie « Ciblée » (trouver les voleurs d'abord)
Imaginez que vous vérifiez d'abord chaque maison pour voir si un voleur endormi s'y trouve réellement. Vous ne donnez le bouclier qu'aux maisons qui ont réellement un voleur.

• Le résultat : C'est beaucoup plus efficace. Vous ne gaspillez pas de boucliers sur des maisons vides.
• Les chiffres :
  • Pour les personnes vivant avec le VIH (qui sont à très haut risque), vous n'avez besoin de vacciner que 217 personnes pour prévenir un cas de TB.
  • Pour les personnes souffrant d'insuffisance rénale (ESRD), vous devez vacciner 369 personnes.
  • Pour les personnes atteintes de diabète, vous devez vacciner 1 991 personnes.
  • Pour les personnes nées hors des États-Unis (qui représentent la majorité des cas de TB), vous devez vacciner 2 158 personnes.
  • Pour les personnes nées aux États-Unis, vous devez vacciner 2 486 personnes.

Pourquoi cela compte : la comparaison des « boucliers »

Les chercheurs ont comparé ces chiffres à d'autres vaccins bien connus que nous utilisons déjà, comme le vaccin contre la grippe, le vaccin contre le VPH ou le vaccin contre la pneumonie.

• Le verdict : La stratégie « ciblée » pour la TB est en réalité aussi efficace que ces vaccins établis.
  • Par exemple, le vaccin contre la grippe peut nécessiter de vacciner 9 à 11 personnes pour prévenir un cas de grippe.
  • Le vaccin contre la pneumonie peut nécessiter de vacciner 234 à 1 620 personnes.
  • Le nouveau vaccin contre la TB (lorsqu'il est utilisé uniquement sur les personnes infectées) se situe exactement dans cette même fourchette de « bonne efficacité » (217 à 2 486).

L'inconvénient (limites)

L'article note quelques points importants à garder à l'esprit :

• La limite de temps : Ces chiffres sont basés sur une fenêtre de 3 ans. Si le bouclier cesse de fonctionner après 3 ans, les chiffres empireraient (il faudrait vacciner plus de personnes).
• Le test « monde réel » : L'efficacité de 50 % provient d'essais dans d'autres pays. Il pourrait fonctionner légèrement différemment aux États-Unis, en particulier pour les personnes dont le système immunitaire est affaibli (comme celles vivant avec le VIH), où le bouclier pourrait être un peu moins puissant.
• Le coût du dépistage : La stratégie « ciblée » ne fonctionne que si nous pouvons facilement et à moindre coût identifier les personnes qui ont le voleur endormi en premier lieu. Si le test pour les trouver est trop cher ou difficile à réaliser, la stratégie « Tous les venus » pourrait être la seule option, même si elle est moins efficace.

La conclusion

Cette étude suggère que si nous pouvons identifier les personnes déjà infectées par les bactéries de la TB et leur administrer ce nouveau vaccin, ce serait une démarche très intelligente et efficace. Cela serait aussi efficace que les vaccins contre la grippe ou la pneumonie auxquels nous faisons déjà confiance, permettant potentiellement d'arrêter la hausse des cas de TB dans les groupes à haut risque sans gaspiller de ressources sur des personnes qui n'en ont pas besoin.

Résumé technique

Résumé technique : Nombre de personnes à vacciner avec un nouveau vaccin contre la tuberculose dans les populations à haut risque aux États-Unis

Énoncé du problème
L'incidence de la tuberculose (TB) aux États-Unis a augmenté chaque année depuis 2021, inversant une baisse de plusieurs décennies. Le fardeau de la maladie est disproportionnément concentré parmi les personnes nées hors des États-Unis (environ 75 % des cas) et celles présentant des comorbidités médicales spécifiques, notamment le diabète, le VIH et la maladie rénale terminale (MRT), qui représentent collectivement environ 40 % des cas. Environ 85 % des cas de TB aux États-Unis résultent de la réactivation d'une infection latente par Mycobacterium tuberculosis (Mtb) plutôt que d'une transmission récente. Bien que la thérapie médicamenteuse préventive (TPT) puisse atténuer la progression vers la maladie active, son adoption reste sous-optimale en raison de problèmes d'observance et d'effets secondaires médicamenteux. Par conséquent, il est nécessaire d'évaluer si des vaccins nouveaux, en particulier le candidat M72/AS01E actuellement en essais de phase III, pourraient servir d'alternative efficace pour réduire l'incidence de la TB dans ces populations à haut risque aux États-Unis.

Méthodologie
L'étude a estimé le Nombre de personnes à vacciner (NNV) pour prévenir un cas de TB dans les groupes à haut risque aux États-Unis selon deux scénarios de vaccination distincts :

1. Tous les candidats : Vaccination de tous les individus au sein d'un groupe à risque, indépendamment du statut d'infection par Mtb.
2. Ciblé : Vaccination restreinte uniquement aux individus avec une infection par Mtb confirmée.

Les données proviennent du Système national de surveillance de la tuberculose (NTSS), utilisant les comptes de cas de TB stratifiés par groupe à risque et la proportion attribuée à la réactivation (déterminée via la méthode du cas source plausible du CDC). Les auteurs ont adapté une méthodologie de rétro-calcul pour estimer la taille de la sous-population infectée par Mtb au sein de chaque groupe à risque en divisant les cas attribués à la réactivation par les taux de réactivation spécifiques au groupe, publiés.

Les hypothèses clés comprenaient :

• Efficacité vaccinale (EV) : Une efficacité de base de 50 %, basée sur les données de l'essai de phase IIb M72/AS01E, avec un horizon temporel de 3 ans correspondant au suivi de l'essai.
• Analyse de sensibilité : Les calculs ont été répétés en supposant une EV de 40 %, 60 %, 70 % et 80 %.
• Approche statistique : Des intervalles de confiance à 95 % (IC) ont été construits en utilisant le bootstrap paramétrique (1 000 000 d'itérations) dans R version 4.5.2.

Résultats clés
L'analyse a produit des NNV significativement différents selon la stratégie de vaccination et le groupe à risque spécifique :

• Vaccination ciblée (infectés par Mtb uniquement) :

  • NNV le plus bas : Les personnes vivant avec le VIH et une infection par Mtb nécessitaient de vacciner 217 individus pour prévenir un cas de TB (IC 95 % : 95–755).
  • Autres affections médicales : Les NNV étaient de 369 pour les personnes atteintes de MRT (IC 95 % : 133–1 370) et de 1 991 pour les personnes atteintes de diabète (IC 95 % : 960–6 800).
  • Nativité : Pour les personnes nées hors des États-Unis avec une infection par Mtb, le NNV était de 2 158 (IC 95 % : 1 200–7 100), comparable aux 2 486 (IC 95 % : 660–10 100) estimés pour les personnes nées aux États-Unis.
  • Population totale des États-Unis (ciblée) : Le NNV global était de 2 240 (IC 95 % : 1 100–7 600).

• Vaccination de tous les candidats (sans dépistage) :

  • Les NNV étaient considérablement plus élevés dans tous les groupes. Pour la population totale des États-Unis, 70 350 individus devraient être vaccinés pour prévenir un cas (IC 95 % : 41 500–229 000).
  • Parmi les groupes de nativité, le NNV pour les personnes nées hors des États-Unis (13 185) était environ 19 fois inférieur à celui des personnes nées aux États-Unis (252 021).
  • Parmi les affections médicales, le NNV le plus bas pour tous les candidats concernait le VIH (5 429), suivi de la MRT (6 361) et du diabète (28 365).

• Sensibilité et comparaisons :

  • Les NNV évoluaient inversement à l'efficacité vaccinale ; sous une hypothèse conservatrice d'EV de 40 %, les NNV ciblés variaient de 269 (VIH) à 3 088 (nés aux États-Unis).
  • Les NNV ciblés se situaient dans la gamme des vaccins adultes établis aux États-Unis, notamment le pneumocoque (PCV-13 : 234–1 620), le VPH (324) et la grippe (9–11).

Importance et affirmations
L'article postule que la vaccination ciblée des personnes à haut risque infectées par Mtb avec un vaccin de type M72/AS01E est une stratégie potentiellement efficace pour le contrôle de la TB aux États-Unis. Les auteurs affirment que les NNV résultants (variant de 217 à 2 486) sont comparables à ceux de vaccins adultes largement acceptés, suggérant qu'un tel programme pourrait être considéré comme efficace par rapport aux interventions de santé publique existantes.

L'étude souligne que la vaccination ciblée produit des NNV de 6 à 101 fois inférieurs aux approches de tous les candidats, indiquant que l'intégration du dépistage de l'infection par Mtb (par exemple, tests de libération d'interféron-gamma) dans les programmes de vaccination pourrait considérablement améliorer l'efficacité. Cependant, les auteurs maintiennent un ton modeste concernant les implications plus larges, notant que :

• L'analyse ne capture que les effets directs du vaccin, car les effets indirects de transmission sont peu susceptibles d'être significatifs dans le contexte de faible transmission aux États-Unis.
• L'efficacité dans les groupes immunodéprimés (VIH, MRT) pourrait être inférieure à la base de 50 %, rendant les analyses de sensibilité particulièrement pertinentes.
• L'horizon de 3 ans suppose que la protection ne s'atténue pas ; si la protection décline, les NNV à long terme seraient plus élevés.
• Aucun seuil universel de NNV ne définit l'utilité d'un programme, mais la comparaison place la vaccination contre la TB dans la gamme d'efficacité des programmes actuels.

Les auteurs concluent que les travaux futurs doivent évaluer le rapport coût-efficacité de ces stratégies par rapport à la TPT et mettre à jour les estimations au fur et à mesure que les données d'efficacité de la phase III deviennent disponibles.