Number Needed to Vaccinate with a Novel Tuberculosis Vaccine to Prevent Tuberculosis in High-Risk Populations, United States

Deze studie schat dat gerichte vaccinatie van met *Mycobacterium tuberculosis* geïnfecteerde hoogrisicopersonen in de Verenigde Staten met een M72/AS01E-achtig vaccin tussen de 217 en 2.486 vaccinaties vereist om één tuberculosegeval te voorkomen, een bereik dat vergelijkbaar is met bestaande volwassenenvaccins.

De kern

Stel je de Verenigde Staten voor als een grote stad waar een sluwe inbreker genaamd Tuberculose (TB) af en toe in huizen binnendringt. Decennialang nam het aantal inbraken af, maar recentelijk is deze trend omgeslagen en vinden er vaker inbraken plaats.

De meeste van deze inbraken worden niet veroorzaakt door nieuwe inbrekers die van buitenaf naar binnen komen; ze worden veroorzaakt door "slaapende" inbrekers die zich al in het huis bevinden en plotseling wakker worden en problemen gaan veroorzaken. Deze slapende inbrekers zijn de Mycobacterium tuberculosis-bacteriën die rustig leven binnen mensen die besmet zijn maar nog niet ziek zijn.

Het probleem met het oude alarmsysteem

Momenteel proberen artsen deze inbrekers te stoppen door mensen een lange kuur medicijnen te geven (zoals een zeer streng, moeilijk te volgen alarmsysteem) om de inbrekers slapend te houden. Veel mensen hebben echter moeite om elke dag de medicijnen in te nemen, of de medicijnen zorgen ervoor dat ze zich ziek voelen, waardoor het systeem niet perfect is.

Het nieuwe "schild" (het vaccin)

Wetenschappers testen een nieuw soort schild genaamd het M72/AS01E-vaccin. Denk aan dit vaccin als een supersterke bewaker die waakt over de slapende inbrekers om ervoor te zorgen dat ze nooit wakker worden en een inbraak plegen. In recente proeven was deze bewaker ongeveer 50% effectief—wat betekent dat hij de inbrekers de helft van de tijd succesvol tegenhield.

De grote vraag die dit artikel stelt is: Hoeveel mensen moeten we dit schild geven om precies ÉÉN inbraak te voorkomen?

In de wereld van de volksgezondheid wordt dit aantal de Aantal Nodig om te Vaccineren (NNV) genoemd. Denk hierbij aan een "kosten per gered huis"-metriek.

De twee strategieën: Schilden overal gooien versus gerichte bescherming

De onderzoekers keken naar twee verschillende manieren om dit schild in de VS te gebruiken:

1. De "Alle-Komers"-strategie (Schilden overal gooien)
Stel je voor dat je besluit om een veiligheidsschild te geven aan elke enkele persoon in een risicovolle wijk, ongeacht of ze een slapende inbreker in huis hebben of niet.

• Het resultaat: Dit is zeer inefficiënt. Omdat de meeste mensen in deze groepen geen slapende inbreker hebben, verspil je veel schilden.
• De cijfers: Om slechts één geval van TB te stoppen, zou je 70.350 mensen in de algemene Amerikaanse bevolking moeten vaccineren. Dat is alsof je 70.000 mensen een schild geeft om één huis te redden. Voor mensen die in de VS zijn geboren, zou je meer dan 250.000 mensen moeten beschermen om één geval te redden.

2. De "Gerichte" strategie (Eerst de inbrekers vinden)
Stel je voor dat je eerst elk huis controleert om te zien of er daadwerkelijk een slapende inbreker in zit. Je geeft het schild alleen aan de huizen die daadwerkelijk een inbreker hebben.

• Het resultaat: Dit is veel efficiënter. Je verspillen geen schilden aan lege huizen.
• De cijfers:
  • Voor mensen met HIV (die een zeer hoog risico lopen), hoef je slechts 217 mensen te vaccineren om één TB-geval te voorkomen.
  • Voor mensen met nierfalen (ESRD) moet je 369 mensen vaccineren.
  • Voor mensen met diabetes moet je 1.991 mensen vaccineren.
  • Voor mensen die buiten de VS zijn geboren (die het merendeel van de TB-gevallen uitmaken), moet je 2.158 mensen vaccineren.
  • Voor mensen die in de VS zijn geboren, moet je 2.486 mensen vaccineren.

Waarom dit belangrijk is: De "schild"-vergelijking

De onderzoekers vergeleken deze cijfers met andere bekende vaccins die we al gebruiken, zoals de griepprik, het HPV-vaccin of het pneumokokkenvaccin.

• Het oordeel: De "Gerichte" strategie voor TB is eigenlijk even efficiënt als deze gevestigde vaccins.
  • Bijvoorbeeld: het griepvaccin vereist mogelijk dat 9 tot 11 mensen worden gevaccineerd om één geval van griep te voorkomen.
  • Het pneumokokkenvaccin vereist mogelijk 234 tot 1.620 mensen.
  • Het nieuwe TB-vaccin (wanneer het alleen wordt gebruikt bij mensen met de infectie) valt precies in datzelfde "goede efficiëntie"-bereik (217 tot 2.486).

De haken en ogen (beperkingen)

Het artikel wijst op een paar belangrijke dingen om rekening mee te houden:

• De tijdslimiet: Deze cijfers zijn gebaseerd op een 3-jaarsvenster. Als het schild na 3 jaar niet meer werkt, worden de cijfers slechter (je zou meer mensen moeten vaccineren).
• De "realiteitstest": De 50% effectiviteit komt uit proeven in andere landen. Het kan in de VS iets anders werken, vooral voor mensen met een verzwakt immuunsysteem (zoals mensen met HIV), waar het schild misschien iets minder sterk is.
• De screeningskosten: De "Gerichte" strategie werkt alleen als we de mensen die de slapende inbreker hebben, eerst gemakkelijk en goedkoop kunnen vinden. Als de test om ze te vinden te duur of moeilijk is om uit te voeren, is de "Alle-Komers"-strategie misschien de enige optie, ook al is deze minder efficiënt.

De bottom line

Deze studie suggereert dat als we de mensen die al besmet zijn met TB-bacteriën kunnen vinden en hen dit nieuwe vaccin geven, dit een zeer slimme en efficiënte zet zou zijn. Het zou ongeveer even effectief zijn als de griepprik of pneumokokkenprik die we al vertrouwen, en zou mogelijk de stijging van TB-gevallen in risicogroepen kunnen stoppen zonder middelen te verspillen aan mensen die het niet nodig hebben.

Technische samenvatting

Technische Samenvatting: Aantal Te Vaccineren Personen om Tuberculose te Voorkomen met een Nieuw TB-Vaccin in Risicogroepen in de VS

Probleemstelling
Het aantal tuberculose (TB)-gevallen in de VS is sinds 2021 jaarlijks gestegen, waardoor een decennia lange daling wordt omgedraaid. De ziektelast is onevenredig geconcentreerd onder niet-in de VS geboren personen (ongeveer 75% van de gevallen) en personen met specifieke medische comorbiditeiten, waaronder diabetes, HIV en nierfalen in het eindstadium (ESRD), die gezamenlijk ongeveer 40% van de gevallen verklaren. Ongeveer 85% van de TB-gevallen in de VS is het gevolg van reactivering van een latente Mycobacterium tuberculosis (Mtb)-infectie in plaats van recente transmissie. Hoewel preventieve medicamenteuze therapie (TPT) de progressie naar actieve ziekte kan beperken, blijft de toepassing suboptimaal vanwege problemen met therapietrouw en bijwerkingen van medicatie. Bijgevolg is er behoefte aan evaluatie of nieuwe vaccins, met name de kandidaat M72/AS01E die momenteel in fase III-studies verkeert, een effectief alternatief kunnen zijn om de TB-incidentie in deze hoog-risico populaties in de VS te verminderen.

Methodologie
De studie schatte het Aantal Te Vaccineren Personen (NNV) om één geval van TB te voorkomen in hoog-risicogroepen in de VS onder twee verschillende vaccinatiescenario's:

1. Alle kandidaten: Vaccinatie van alle personen binnen een risicogroep, ongeacht de Mtb-infectiestatus.
2. Geselecteerd: Vaccinatie beperkt tot personen met een bevestigde Mtb-infectie.

De gegevens zijn afkomstig uit het National Tuberculosis Surveillance System (NTSS), waarbij TB-gevallen werden gestratificeerd per risicogroep en het aandeel dat wordt toegeschreven aan reactivering (bepaald via de plausibele broncasemethode van de CDC). De auteurs pasten een back-calculation-methode toe om de omvang van de Mtb-geïnfecteerde subpopulatie binnen elke risicogroep te schatten door de aan reactivering toegeschreven gevallen te delen door gepubliceerde groepspecifieke reactiveringspercentages.

Belangrijke aannames waren:

• Vaccinwerkzaamheid (VE): Een basiswaarde van 50% werkzaamheid, gebaseerd op data uit de fase IIb-studie van M72/AS01E, met een tijdshorizon van 3 jaar die overeenkomt met de follow-up van de studie.
• Sensitiviteitsanalyse: Berekeningen werden herhaald onder de aanname van een VE van 40%, 60%, 70% en 80%.
• Statistische aanpak: 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI's) werden geconstrueerd met behulp van parametrische bootstrapping (1.000.000 iteraties) in R versie 4.5.2.

Belangrijkste Resultaten
De analyse leverde aanzienlijk verschillende NNV's op, afhankelijk van de vaccinatiestrategie en de specifieke risicogroep:

• Geselecteerde Vaccinatie (alleen Mtb-geïnfecteerden):

  • Laagste NNV: Personen met HIV en Mtb-infectie vereisten het vaccineren van 217 personen om één TB-geval te voorkomen (95% BI: 95–755).
  • Andere Medische Aandoeningen: De NNV's waren 369 voor personen met ESRD (95% BI: 133–1.370) en 1.991 voor personen met diabetes (95% BI: 960–6.800).
  • Geboorteplaats: Voor niet-in de VS geboren personen met Mtb-infectie was de NNV 2.158 (95% BI: 1.200–7.100), vergelijkbaar met de 2.486 (95% BI: 660–10.100) die werd geschat voor in de VS geboren personen.
  • Totale VS-populatie (Geselecteerd): De algehele NNV was 2.240 (95% BI: 1.100–7.600).

• Vaccinatie van Alle Kandidaten (zonder screening):

  • De NNV's waren aanzienlijk hoger in alle groepen. Voor de totale VS-populatie zouden 70.350 personen moeten worden gevaccineerd om één geval te voorkomen (95% BI: 41.500–229.000).
  • Onder de groepen op basis van geboorteplaats was de NNV voor niet-in de VS geboren personen (13.185) ongeveer 19 keer lager dan voor in de VS geboren personen (252.021).
  • Onder de medische aandoeningen was de laagste NNV voor alle kandidaten die voor HIV (5.429), gevolgd door ESRD (6.361) en diabetes (28.365).

• Sensitiviteit en Vergelijkingen:

  • De NNV's liepen omgekeerd evenredig met de vaccinwerkzaamheid; onder een conservatieve aanname van 40% VE varieerden de geselecteerde NNV's van 269 (HIV) tot 3.088 (in de VS geboren).
  • De geselecteerde NNV's vielen binnen het bereik van gevestigde vaccins voor volwassenen in de VS, waaronder pneumokokken (PCV-13: 234–1.620), HPV (324) en influenza (9–11).

Betekenis en Beweringen
Het artikel stelt dat geselecteerde vaccinatie van Mtb-geïnfecteerde personen met hoog risico met een M72/AS01E-achtig vaccin een potentieel efficiënte strategie is voor TB-bestrijding in de Verenigde Staten. De auteurs beweren dat de resulterende NNV's (variërend van 217 tot 2.486) vergelijkbaar zijn met die van breed aanvaarde vaccins voor volwassenen, wat suggereert dat een dergelijk programma als efficiënt kan worden beschouwd ten opzichte van bestaande publieke gezondheidsinterventies.

De studie benadrukt dat geselecteerde vaccinatie NNV's oplevert die 6 tot 101 keer lager zijn dan benaderingen voor alle kandidaten, wat aangeeft dat het opnemen van screening op Mtb-infectie (bijvoorbeeld met een interferon-gamma release assay) in vaccinatieprogramma's de efficiëntie aanzienlijk kan verbeteren. De auteurs handhaven echter een bescheiden toon wat betreft de bredere implicaties, met de opmerking dat:

• De analyse alleen directe vaccinwerking omvat, aangezien indirecte transmissie-effecten in de lage-transmissieomgeving van de VS waarschijnlijk niet significant zijn.
• De werkzaamheid bij immuungecompromitteerde groepen (HIV, ESRD) lager kan zijn dan de basiswaarde van 50%, waardoor de sensitiviteitsanalyses bijzonder relevant zijn.
• De tijdshorizon van 3 jaar ervan uitgaat dat de bescherming niet afneemt; als de bescherming afneemt, zouden de langetermijn-NNV's hoger zijn.
• Er geen universele NNV-drempel bestaat die de bruikbaarheid van een programma definieert, maar dat de vergelijking TB-vaccinatie plaatst binnen het efficiëntiebereik van huidige programma's.

De auteurs concluderen dat toekomstig werk de kosteneffectiviteit van deze strategieën moet evalueren ten opzichte van TPT en de schattingen moet actualiseren zodra de werkzaamheidsgegevens uit fase III beschikbaar komen.