Monoclonal antibody dispensing during and around pregnancy: a descriptive analysis using electronic health records in Italy

Cette étude descriptive basée sur les données de santé électroniques de la Lombardie (2012-2024) révèle une augmentation spectaculaire de plus de 60 fois du dispensage d'anticorps monoclonaux chez les femmes enceintes au cours de la période étudiée, accompagnée d'une diminution progressive des interruptions de traitement, reflétant probablement l'évolution des recommandations de prescription.

L'essentiel

🧬 Le Grand Voyage des "Gardes du Corps" pendant la grossesse

Imaginez que votre corps est une forteresse. Parfois, ce système de défense se trompe et attaque la forteresse elle-même : c'est ce qu'on appelle une maladie auto-immune (comme le psoriasis, la polyarthrite rhumatoïde ou la maladie de Crohn).

Pour calmer ces attaques, les médecins utilisent des médicaments très puissants appelés anticorps monoclonaux (ou "mAbs"). On peut les voir comme des gardes du corps de haute technologie qui viennent spécifiquement neutraliser les ennemis sans abîmer la forteresse.

Mais que se passe-t-il quand la forteresse doit accueillir un nouveau petit résident : un bébé ? C'est là que l'étude italienne entre en jeu.

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🇮🇹 Le Contexte : Une Enquête dans toute l'Italie

Les chercheurs ont regardé les dossiers médicaux de 3 millions de femmes dans la région de Lombardie (Italie) sur une période de 12 ans (de 2012 à 2024). Ils voulaient répondre à une question cruciale : Est-ce que les femmes arrêtent leurs "gardes du corps" quand elles tombent enceintes ? Et est-ce que cela change avec le temps ?

📈 Ce qu'ils ont découvert (Les 3 grandes nouvelles)

1. Une explosion de l'utilisation 🚀

Autrefois, utiliser ces médicaments pendant la grossesse était très rare, comme essayer de trouver une aiguille dans une botte de foin.

• En 2012, c'était presque inexistant (moins de 1 femme sur 10 000).
• En 2024, cela a explosé : on compte maintenant 27 femmes sur 10 000 qui utilisent ces médicaments pendant leur grossesse.
• Pourquoi ? Parce que les médecins ont appris à mieux gérer ces maladies et que les règles de sécurité ont évolué. On ne jette plus le bébé avec l'eau du bain !

2. Le "Stop" progressif pendant le voyage 🛑

Même si on utilise plus ces médicaments, les femmes ont tendance à les réduire au fur et à mesure que la grossesse avance.

• Avant la grossesse : Beaucoup de femmes prennent leurs médicaments.
• Au 2ème et 3ème trimestre : Le nombre de femmes qui prennent le médicament baisse.
• L'analogie du train : Imaginez un train (la grossesse). Au départ, le train est plein de gardes du corps. Mais à mesure qu'il approche de la gare finale (l'accouchement), on en fait descendre certains. Pourquoi ? Parce que ces médicaments peuvent traverser le "tunnel" (le placenta) et arriver jusqu'au bébé, ce qui inquiétait les médecins par le passé.

3. La grande différence entre les médicaments 🎭

Tous les gardes du corps ne se comportent pas pareil !

• Le champion de la sécurité : Un médicament appelé Certolizumab pegol est resté très populaire tout au long de la grossesse. Pourquoi ? Parce que c'est un garde du corps "spécial" qui n'a pas de "pieds" pour s'accrocher au placenta. Il reste avec la mère et ne traverse pas vers le bébé. Les médecins le laissent donc tranquille.
• Les autres : D'autres médicaments, comme l'Adalimumab, sont souvent arrêtés ou réduits vers le milieu de la grossesse, car ils traversent plus facilement le placenta.

🔄 Les changements de stratégie

L'étude a aussi regardé ce que les femmes faisaient :

• Arrêter le traitement : Environ la moitié des femmes qui prenaient ces médicaments avant la grossesse ont arrêté pendant la grossesse.
• Reprendre après : Heureusement, la plupart de celles qui ont arrêté ont repris leurs médicaments une fois le bébé né (dans l'année qui suit).
• Changer de médicament : C'est très rare (seulement 3 %). Les femmes ne changent pas souvent de "garde du corps" en cours de route.

🧠 Pourquoi tout cela change-t-il ?

Il y a eu une révolution dans les règles du jeu.

• Avant : On disait "Arrêtez tout, c'est trop dangereux pour le bébé".
• Maintenant : Les médecins disent "Si la maladie de la mère est grave, il vaut mieux la traiter. Un bébé né d'une mère malade et stressée par sa maladie peut être plus en danger que le bébé exposé à un médicament sûr".

Les données montrent que plus on avance dans le temps (2024 vs 2012), moins les femmes arrêtent leur traitement. C'est le signe que la confiance dans la sécurité de ces médicaments grandit.

🏁 En résumé

Cette étude nous dit que :

1. De plus en plus de femmes enceintes en Italie utilisent ces médicaments puissants.
2. On arrête souvent de les prendre vers la fin de la grossesse, mais de moins en moins souvent qu'avant.
3. Certains médicaments (comme le Certolizumab) sont devenus les stars de la grossesse car ils sont considérés comme très sûrs.
4. C'est une bonne nouvelle : cela signifie que les femmes peuvent mieux gérer leurs maladies chroniques sans avoir peur de sacrifier leur grossesse, grâce à des conseils médicaux plus précis et rassurants.

C'est comme si, autrefois, on disait aux conducteurs de voiture de s'arrêter dès qu'il pleuvait un peu. Aujourd'hui, on leur donne des pneus adaptés et on leur dit : "Conduisez prudemment, mais continuez votre route, vous êtes en sécurité." 🚗🌧️👶

Résumé technique

1. Problématique et Contexte

Les maladies auto-immunes affectent 7 à 13 % des femmes en Europe, souvent diagnostiquées durant l'âge de la reproduction. Le traitement de ces affections repose de plus en plus sur les anticorps monoclonaux (mAbs). Cependant, la structure des IgG de la plupart des mAbs permet leur transport actif à travers le placenta à partir du deuxième trimestre, soulevant des préoccupations de sécurité pour le système immunitaire du nouveau-né.

Bien que les recommandations cliniques aient historiquement conseillé l'arrêt du traitement au deuxième trimestre, les directives récentes (notamment de l'EULAR et de l'EOCC) suggèrent désormais de maintenir certains mAbs (comme les inhibiteurs du TNF) tout au long de la grossesse si nécessaire pour contrôler la maladie active. Malgré cela, les données sur les tendances réelles de prescription et de dispensation des mAbs durant la grossesse restent limitées, fragmentées par pathologie ou basées sur de petits échantillons. Cette étude vise à combler ce vide en décrivant les tendances séculaires et les trajectoires de dispensation des mAbs chez les femmes enceintes en Italie.

2. Méthodologie

Source de données et Population :

• Données : Utilisation des dossiers de santé électroniques (DSE) de la région de Lombardie (Italie), couvrant la période du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2024.
• Cohorte : 3 049 175 femmes en âge de procréer (14-49 ans) résidant en Lombardie.
• Événements : 859 699 grossesses (atteignant 20 semaines de gestation).
• Exposition : 23 anticorps monoclonaux utilisés pour sept pathologies auto-immunes majeures (maladie inflammatoire de l'intestin, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, psoriasis, sclérose en plaques, lupus érythémateux systémique, myasthénie grave).

Conception de l'étude :

• Type : Étude descriptive transversale et longitudinale.
• Périodes d'analyse : Les auteurs ont défini des fenêtres temporelles précises : l'année avant la conception, les trois trimestres de la grossesse, et l'année post-partum.
• Variables d'intérêt :
  • Prévalence de la dispensation des mAbs (toutes et par molécule).
  • Trajectoires individuelles (continuité, arrêt, changement de molécule).
  • Facteurs associés à l'arrêt du traitement (âge, éducation, origine, technique de procréation assistée, antécédents de fausse couche, type de médicament).
• Analyses statistiques : Calcul des prévalences avec intervalles de confiance (IC) à 95 %, ajustement pour les grossesses multiples (erreurs standards robustes), et régression logistique pour identifier les facteurs associés à l'arrêt du traitement.

3. Résultats Clés

Tendances séculaires (2012-2024) :

• Augmentation massive : La prévalence de la dispensation de mAbs chez les femmes en âge de procréer a augmenté de plus de 60 fois, passant de 0,0041 % en 2012 à 0,27 % en 2024.
• Molécules dominantes : L'adalimumab était le plus prescrit globalement. Cependant, durant la grossesse, le certolizumab pegol est devenu la molécule la plus dispensée à partir de 2018, suivi de l'adalimumab et du natalizumab (dont l'usage a augmenté rapidement depuis 2023).

Trajectoires autour de la grossesse :

• Baisse durant la grossesse : La prévalence de la dispensation diminue au cours de la grossesse, passant de 0,080 % avant la grossesse à 0,051 % au troisième trimestre.
• Reprise post-partum : La dispensation augmente légèrement après l'accouchement (0,090 % dans l'année post-partum).
• Arrêt du traitement (Discontinuation) : Parmi les utilisatrices préexistantes (n=722), 53,3 % ont arrêté le traitement avant ou pendant la grossesse.
  • Le moment d'arrêt le plus fréquent était le deuxième trimestre (37,7 %).
  • L'arrêt a diminué au fil du temps : la proportion de femmes poursuivant le traitement tout au long de la grossesse est passée de 18,2 % (2012-2014) à 58,3 % (2021-2024).
• Changement de molécule (Switching) : Très rare (3,3 % des cas).
• Reprise après l'accouchement : Parmi celles ayant arrêté, 55,8 % ont repris un traitement mAb dans l'année suivant l'accouchement.

Facteurs associés à l'arrêt du traitement :

• Facteurs non significatifs : L'âge maternel, le niveau d'éducation, le pays de naissance et le statut d'emploi n'étaient pas associés à l'arrêt.
• Facteurs significatifs ou tendanciels :
  • Procréation assistée : Augmente les chances d'arrêt (OR=1,92).
  • Diagnostic auto-immun enregistré : Réduit les chances d'arrêt (OR=0,62), suggérant un meilleur contrôle de la maladie.
  • Type de médicament : L'arrêt était moins fréquent pour le certolizumab pegol et les utilisatrices de multiples médicaments. À l'inverse, l'arrêt était plus fréquent pour le secukinumab et l'ustekinumab.

4. Contributions et Signification

Contributions principales :

1. Première étude populationnelle large : Il s'agit de la première étude décrivant les tendances de dispensation des mAbs chez toutes les femmes en âge de procréer et toutes les grossesses à l'échelle d'une grande région (Lombardie), avec un suivi jusqu'en 2024.
2. Données temporelles récentes : L'étude capture l'évolution des pratiques cliniques suite aux mises à jour des directives européennes (EULAR, ECCO) recommandant le maintien de certains traitements.
3. Analyse des trajectoires : Elle fournit des données précieuses sur la fréquence et le moment de l'arrêt, du changement de molécule et de la reprise du traitement, des aspects rarement quantifiés à grande échelle.

Signification clinique et scientifique :

• Alignement avec les guidelines : La diminution du taux d'arrêt au fil du temps et la prédominance du certolizumab pegol (qui ne traverse pas activement le placenta) reflètent l'adoption des nouvelles recommandations cliniques basées sur des données de sécurité rassurantes.
• Prise de décision partagée : Les résultats soulignent l'importance de la gestion individualisée, où le risque de rechute de la maladie auto-immune (associée à de mauvais résultats de grossesse) est désormais mieux pesé contre les risques théoriques du médicament.
• Limites et pistes futures : Bien que l'étude soit robuste, elle ne dispose pas de données sur la sévérité de la maladie (facteur clé de décision) ni des données de soins primaires. Les auteurs soulignent la nécessité de futures recherches pour évaluer l'impact réel de cette augmentation de l'exposition aux mAbs sur les résultats maternels et fœtaux, en particulier pour les molécules plus récentes.

En conclusion, cette étude documente une transformation majeure dans la prise en charge des maladies auto-immunes chez la femme enceinte en Italie, marquée par une augmentation globale de l'utilisation des mAbs et une tendance à poursuivre le traitement plus longtemps durant la grossesse, en accord avec l'évolution des preuves scientifiques et des guidelines.