PITX2 rs67249485 and age, not the postoperative inflammatory response, predict new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a prospective genotyped cohort study (INFLACOR)
Dans une étude de cohorte prospective portant sur 364 patients subissant une chirurgie cardiaque, l'apparition d'une fibrillation atriale était prédite indépendamment par l'âge du patient et le variant génétique PITX2 rs67249485 plutôt que par les marqueurs inflammatoires postopératoires, suggérant que la prédisposition constitutionnelle, et non la réponse inflammatoire à la chirurgie, régit le risque individuel.
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Lorsque le cœur est arrêté puis redémarré lors d'une chirurgie à cœur ouvert, le corps réagit souvent par une poussée d'inflammation, un mécanisme de défense naturel qui peut parfois s'emballer. Depuis des décennies, les médecins soupçonnent que cette tempête inflammatoire est la raison principale pour laquelle de nombreux patients développent un nouveau rythme cardiaque irrégulier appelé fibrillation atriale peu après leur opération. Cette affection, où les cavités supérieures du cœur frémissent au lieu de battre régulièrement, est la complication la plus courante de la chirurgie cardiaque. Elle peut prolonger les séjours à l'hôpital, augmenter le risque d'AVC et compliquer la convalescence. La théorie prédominante était que plus l'inflammation de l'organisme en réponse à la chirurgie était intense, plus la probabilité qu'un patient développe ce rythme dangereux était élevée. Si cela était vrai, mesurer les niveaux d'inflammation après la chirurgie pourrait aider les médecins à prédire qui tomberait malade et qui resterait stable.
Cependant, une étude récente remet en question cette croyance de longue date en examinant la propre biologie du patient plutôt que seulement les suites de la chirurgie. Les chercheurs se sont concentrés sur deux possibilités principales : soit l'inflammation causée par la chirurgie déclenche le rythme cardiaque irrégulier, soit la constitution génétique et l'âge du patient le rendent intrinsèquement sensible à celui-ci, indépendamment de l'ampleur de l'inflammation présente. Pour trouver la réponse, une équipe de scientifiques en Pologne a suivi des centaines de patients subissant une chirurgie cardiaque avec une machine cœur-poumon, une procédure qui prend temporairement le relais du travail du cœur et des poumons. Ils ont soigneusement suivi qui développait ce nouveau rythme irrégulier et ont comparé leurs résultats d'analyses sanguines, qui mesuraient l'inflammation, à leur code génétique. L'étude visait à voir si la réaction du corps à l'opération était le facteur décisif, ou si la réponse résidait dans la constitution du patient avant même qu'il n'entre en salle d'opération.
L'étude, connue sous le nom d'INFLACOR, a débuté en 2009 et a suivi 525 adultes subissant leur première chirurgie à cœur ouvert. Les chercheurs ont exclu toute personne ayant déjà des antécédents de rythmes cardiaques irréguliers afin de s'assurer qu'ils n'étudiaient que des nouveaux cas. Sur les 364 patients n'ayant aucun problème de rythme cardiaque préalable, 115 ont développé un nouvel épisode de fibrillation atriale après l'opération. L'équipe avait un plan précis pour tester la théorie de l'inflammation. Ils ont mesuré divers marqueurs dans le sang le premier jour suivant la chirurgie, y compris des protéines et des cellules qui signalent que le corps combat le stress ou une blessure. Ils ont également examiné dix variations génétiques spécifiques connues pour être liées à l'inflammation. Si la théorie de l'inflammation était correcte, les patients ayant développé le rythme irrégulier auraient dû présenter des niveaux nettement plus élevés de ces marqueurs inflammatoires ou de traits génétiques spécifiques liés à l'inflammation par rapport à ceux qui n'en avaient pas développé.
Les résultats ont été clairs et surprenants. Les chercheurs n'ont trouvé aucun lien entre la réponse inflammatoire mesurée et le développement du nouveau rythme cardiaque irrégulier. Les niveaux de marqueurs inflammatoires dans le sang étaient similaires pour les deux groupes, et les gènes spécifiques liés à l'inflammation ne distinguaient pas ceux qui tombaient malades de ceux qui se rétablissaient sans encombre. Au lieu de cela, l'étude a indiqué que deux autres facteurs agissaient comme les véritables prédicteurs. Le premier était simplement l'âge du patient ; pour chaque décennie supplémentaire, le risque de développer la condition augmentait significativement. Le second facteur était une variation génétique spécifique située dans une région de l'ADN appelée 4q25, près d'un gène nommé PITX2, qui aide à déterminer la structure du côté gauche du cœur. Les patients porteurs d'une copie d'une version spécifique de ce gène étaient presque deux fois plus susceptibles de développer le rythme irrégulier que ceux qui ne la portaient pas.
Lorsque les chercheurs ont combiné ces deux facteurs dans un modèle unique, ils ont constaté que l'âge et ce trait génétique spécifique étaient les seuls prédicteurs indépendants qui comptaient. L'étude suggère que l'inflammation causée par la chirurgie est un événement universel qui arrive à presque tout le monde, mais qu'elle n'est pas le facteur décisif pour savoir qui développera le rythme irrégulier. Le risque est plutôt fixé par la propre biologie du patient avant même que la chirurgie ne commence. Le cœur d'un patient présentant la variation génétique spécifique et un âge avancé semble être plus vulnérable au stress de la chirurgie, de la même manière qu'une forêt sèche est plus susceptible de prendre feu lors d'une vague de chaleur qu'une forêt humide, peu importe l'intensité de la chaleur dans l'air. L'étude n'a pas trouvé que l'inflammation elle-même causait la différence ; elle a plutôt trouvé que la constitution intrinsèque du patient déterminait qui succomberait à l'arythmie.
L'étude a également examiné ce qui arrivait aux patients après qu'ils ont développé le rythme irrégulier. Ceux qui ont présenté cette nouvelle condition étaient plus susceptibles de souffrir d'autres complications graves dans les jours suivant la chirurgie, telles que l'insuffisance respiratoire aiguë, l'insuffisance rénale et le délire. Le risque de développer un délire, un état de confusion et d'altération de la conscience, était près de cinq fois plus élevé chez les patients présentant ce nouveau rythme irrégulier. Malgré ces complications à court terme sérieuses, l'étude a constaté que le rythme irrégulier ne modifiait pas les taux de survie à long terme. Les patients ayant développé la condition étaient tout aussi susceptibles d'être en vie un an ou cinq ans plus tard que ceux qui ne l'avaient pas développée, suggérant que bien que la condition signale une convalescence difficile, elle n'abrége pas nécessairement la vie sur le long terme.
Les chercheurs ont reconnu que leur étude présentait certaines limites. Le groupe de patients était relativement restreint pour une étude génétique, et ils n'ont examiné que quatre variations génétiques spécifiques liées au rythme cardiaque, plutôt que de scanner l'ensemble du génome. Ils ont également noté que leur définition du rythme irrégulier exigeait qu'il soit suffisamment significatif pour nécessiter un traitement médical, ce qui signifie qu'ils pourraient avoir manqué des épisodes très brefs. De plus, l'étude a été menée dans un seul hôpital en Pologne, de sorte que les résultats doivent être confirmés dans d'autres populations. Malgré ces réserves, les conclusions offrent une nouvelle perspective sur un problème médical courant. En montrant que la réponse inflammatoire du corps ne prédit pas qui développera le rythme irrégulier, l'étude détourne l'attention de la tentative de supprimer l'inflammation après la chirurgie pour se concentrer sur la compréhension des risques génétiques et liés à l'âge du patient.
En conclusion, l'étude affirme que le risque de développer un nouveau rythme irrégulier après une chirurgie cardiaque est déterminé par ce que le patient est, et non seulement par ce qui lui arrive pendant l'opération. L'inflammation qui suit la procédure est une partie standard du processus de guérison, mais c'est l'âge du patient et sa composition génétique spécifique qui décident si ce stress déclenchera un rythme dangereux. Cette analyse aide à clarifier pourquoi certains patients luttent contre cette complication tandis que d'autres non, suggérant que la réponse réside dans la propre biologie du patient plutôt que dans l'intensité du traumatisme chirurgical. Bien que le rythme irrégulier reste un signe d'alerte sérieux d'une convalescence difficile, il semble être une conséquence de la vulnérabilité préexistante du patient plutôt que le résultat direct de la tempête inflammatoire causée par la chirurgie.
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