Relational versus Formal Ethics: Bioethical, Feminist and Hippocratic

Pendant des siècles, la pratique de la médecine a été guidée par une promesse humaine simple : soigner les malades par devoir moral, en plaçant le bien-être du patient au-dessus de tout. Cette approche, ancrée dans des traditions anciennes, considérait le médecin et le patient non pas comme des étrangers engagés dans une transaction, mais comme des personnes liées par une responsabilité partagée et un engagement profond envers la vie. Cependant, au cours des dernières décennies, une nouvelle façon de concevoir l'éthique médicale a pris de l'importance. Ce cadre moderne, connu sous le nom de bioéthique, a déplacé l'attention vers les droits de l'individu, traitant les patients comme des décideurs autonomes qui doivent être libres de choisir leur propre voie, tout comme des clients sur un marché. Si ce nouveau système promettait de résoudre des dilemmes complexes avec des règles claires, il a également commencé à transformer la profession médicale en une industrie de services pilotée par l'efficacité et les forces du marché. La question qui se pose désormais au monde médical est de savoir si ce basculement est allé trop loin, laissant derrière lui les connexions humaines essentielles qui rendent la guérison possible.

Thomas Koch, chercheur à l'Université de la Colombie-Britannique, examine cette tension en comparant les anciennes et les nouvelles manières de concevoir les soins médicaux. Il soutient que le système bioéthique moderne, qui repose sur un ensemble de principes abstraits tels que l'autonomie et la justice, a par inadvertance remplacé une approche relationnelle plus ancrée par une approche froide et transactionnelle. Dans son analyse, Koch suggère que l'éthique hippocratique traditionnelle, souvent rejetée par les critiques modernes comme étant obsolète, était en réalité une forme d'éthique relationnelle qui comprenait la médecine comme un réseau de connexions entre médecins, patients et société. Cette vision plus ancienne voyait le rôle du médecin comme celui d'un gardien moral dédié au service, tandis que le nouveau modèle bioéthique réduit souvent le médecin à un technicien et le patient à un consommateur. Le travail de Koch ne se contente pas de lister des différences ; il retrace la manière dont l'essor de la bioéthique a transformé la nature même de la pratique médicale, transformant une vocation en une entreprise et créant un système où les besoins du marché l'emportent souvent sur les besoins de la personne dans le lit.

L'article commence par examiner deux manières distinctes dont les humains portent des jugements moraux. L'une, souvent associée à la bioéthique traditionnelle, se concentre sur les règles, les droits et l'indépendance de l'individu. Elle demande ce qui est juste selon un ensemble de principes, traitant chaque personne comme une unité autonome qui doit être laissée seule pour faire ses propres choix. L'autre, que Koch lie à la fois à l'éthique féministe et à la tradition hippocratique ancienne, se concentre sur les relations et le soin. Cette perspective demande comment nous sommes connectés les uns aux autres et quelles responsabilités nous avons envers ceux qui dépendent de nous. Il ne s'agit pas de suivre un manuel de règles, mais de prêter attention aux besoins spécifiques d'une personne dans une situation spécifique. Koch souligne que, si la bioéthique moderne prétend avoir remplacé l'ancienne éthique médicale en la jugeant inadéquate, elle a en réalité abandonné une approche relationnelle très similaire à celle défendue par les penseuses féministes à la même époque. L'ancien système n'était jamais vraiment une question de règles rigides ; il s'agissait d'un centre moral construit sur la valeur de la vie et la vertu du service.

Koch explique que le mouvement bioéthique moderne a pris le pouvoir en déclarant les anciennes façons de penser obsolètes. Dans les années 1970, alors que la société devenait sceptique vis-à-vis de l'autorité, les bioéthiciens ont soutenu que les textes anciens et les serments traditionnels ne pouvaient pas gérer la complexité de la médecine moderne. Ils ont proposé un nouveau système basé sur une courte liste de principes, tels que faire le bien, éviter le mal et assurer l'équité. Cependant, Koch soutient que ces principes sont souvent trop vagues pour guider les décisions concrètes. Ils sont décrits comme étant « épais en statut mais minces en contenu », ce qui signifie qu'ils semblent importants mais n'offrent que peu d'aide concrète lorsqu'un médecin est confronté à un choix difficile. Plus important encore, ce nouveau système a dépouillé le fondement moral du service. Au lieu de voir la médecine comme une vocation dédiée à l'aide aux autres, la bioéthique a adopté une vision de marché où les patients sont des consommateurs et les médecins des prestataires. Dans ce nouveau monde, la valeur la plus importante est devenue l'autonomie de l'individu, l'idée que le choix du patient est l'autorité ultime, quels que soient le coût ou l'impact sur la communauté.

Ce changement a eu des conséquences profondes sur la manière dont la médecine est pratiquée aujourd'hui. En plaçant l'individu autonome au centre, la bioéthique a aligné les soins médicaux sur la logique du marché libre. L'accent est passé du soin des malades à la maximisation de l'efficacité et des revenus. Koch note que cela a conduit à une situation où les médecins sont souvent contraints d'agir comme des employés de grandes organisations plutôt que comme des professionnels indépendants guidés par un code moral. La pression pour traiter les patients comme des consommateurs a érodé le sentiment de confiance et de bonne foi qui existait autrefois entre les médecins, les patients et le public. Au lieu d'un engagement partagé pour la santé, le système fonctionne désormais sur l'hypothèse que la compétition et le choix sont les clés d'un bon système de santé. Cela a créé un décalage où les médecins se sentent frustrés parce qu'ils ne peuvent pas fournir les soins qu'ils jugent nécessaires, et les patients se sentent déçus par un système qui semble plus préoccupé par les budgets que par leur bien-être.

L'article souligne également comment ce nouveau cadre éthique a changé le rôle de l'État dans la santé. Autrefois, les médecins étaient considérés comme des gardiens capables de critiquer le système pour protéger leurs patients. Sous le nouveau modèle bioéthique, les priorités de l'État et les exigences budgétaires priment souvent. Koch décrit une approche utilitariste où les besoins du plus grand nombre sont pesés face aux besoins de quelques-uns, menant parfois à la conclusion difficile que certains patients doivent se voir refuser des soins pour que d'autres puissent les recevoir. Cette « éthique du canot de sauvetage » suppose que les ressources sont toujours limitées et que le système doit faire des choix difficiles basés sur la réalité économique plutôt que sur le devoir moral. En acceptant ces contraintes comme guide principal de la prise de décision, la bioéthique a rendu difficile pour les praticiens de défendre les malades comme ils le faisaient autrefois. Le résultat est un système où la voix morale du médecin est souvent étouffée par les demandes du marché et de la bureaucratie.

Koch conclut que la situation actuelle n'est pas une situation où les anciennes éthiques ont simplement disparu et les nouvelles sont parfaites. Au contraire, deux systèmes conflictuels coexistent dans une alliance précaire. Le pouvoir institutionnel de la bioéthique est fort, mais sa dépendance à l'égard de l'autonomie individuelle et de la logique de marché ne parvient pas à répondre au profond besoin humain de connexion et de soin. L'article suggère que résoudre ce problème ne nécessitera pas de rejeter entièrement la bioéthique, mais plutôt de reconnaître ses limites et de réintégrer les valeurs relationnelles qui ont été perdues. Cela signifie reconnaître qu'une personne n'est pas une île isolée, mais fait partie d'un réseau complexe de relations impliquant la famille, les médecins et la société. L'objectif doit être de construire un système où les besoins du patient et du soignant passent en premier, et non les contraintes de la commercialisation.

En fin de compte, l'article soutient que la voie à suivre nécessite un changement fondamental dans notre perception de la finalité de la médecine. Il appelle les bioéthiciens à cesser de soutenir une approche dictée par le marché comme une force morale et à commencer à plaider pour un système basé sur le respect mutuel et le service social. Cela impliquerait que les organisations et les professionnels travaillent ensemble pour restaurer l'idée que la médecine est une expérience partagée, une vocation de service plutôt qu'un travail à accomplir. Bien que les anciennes manières ne puissent être pleinement restaurées, l'article suggère qu'une nouvelle synthèse est possible, une synthèse qui honore l'individu sans perdre de vue la communauté. En joignant les intuitions de la bioéthique à la sagesse relationnelle de la tradition hippocratique, le monde médical peut tendre vers un avenir où le soin est défini non par ce qui peut être acheté, mais par ce qui est nécessaire pour guérir l'esprit humain.