The epidemiology of emergency department crowding and boarding in Brazil: a nationwide multicenter study
Cette étude multicentrique nationale révèle que l'encombrement et l'attente des lits dans les services d'urgence sont des défis structurels omniprésents à travers le Brésil, avec une occupation dépassant régulièrement la capacité et une attente affectant près de la moitié des patients, quel que soit le développement socio-économique des municipalités.
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Au cœur de l'agitation d'un hôpital, le service des urgences sert de porte d'entrée pour les malades et les blessés. C'est un lieu conçu pour la rapidité, où les patients arrivent avec des besoins urgents et sont censés être vus, traités, puis orientés vers la prochaine étape de leurs soins. Cependant, lorsque le flux de personnes entrant par la porte dépasse l'espace disponible pour les traiter, un goulot d'étranglement se forme. Ce phénomène, connu sous le nom d'encombrement, se produit lorsque la demande excède la capacité. Il ne s'agit pas seulement d'une question de longues files d'attente ; c'est une tension systémique qui peut retarder les traitements vitaux et compromettre la sécurité des patients. Une partie spécifique et critique de ce problème est l'« attente de lit » (boarding). L'attente de lit survient lorsqu'un médecin a déjà décidé qu'un patient doit être admis à l'hôpital, mais qu'il n'y a aucun lit vide dans les services pour le recevoir. Par conséquent, le patient reste bloqué aux urgences, occupant un emplacement destiné aux nouveaux arrivants, en attendant un lit qui pourrait ne pas se libérer avant plusieurs jours. Cela crée un embouteillage où la salle des urgences devient une zone d'attente plutôt qu'un lieu de soins aigus.
Des chercheurs au Brésil ont récemment entrepris de comprendre l'ampleur réelle de cette crise à travers l'ensemble de leur nation. Si l'encombrement des services d'urgence est un problème connu dans les pays riches, ses modèles dans les pays à faible revenu étaient moins clairs. L'équipe, s'appuyant sur les données de 160 hôpitaux ayant participé à un programme national d'amélioration de la qualité, a analysé les registres opérationnels allant de 2019 à 2025. Ils ont examiné deux éléments principaux : à quel point les services d'urgence étaient pleins par rapport à leur nombre officiel de lits, et quelle fraction des personnes présentes avait déjà été admise mais attendait toujours un lit d'hôpital. L'étude a couvert une vaste zone géographique, de l'Amazonie au nord jusqu'aux États du sud, et incluait des hôpitaux publics et privés servant le système de santé publique.
Les résultats révèlent un système sous une pression constante et intense. Les chercheurs ont constaté que, en moyenne, les services d'urgence fonctionnaient au-delà de leur capacité formelle. Pour chaque espace de traitement désigné, il y avait légèrement plus d'un patient présent. Cela signifie qu'à n'importe quel moment donné, ces salles étaient remplies de personnes qui n'avaient pas de lit dédié, forçant le personnel à utiliser les couloirs ou des espaces temporaires pour prodiguer les soins. Plus frappante encore était la situation concernant l'attente de lit. Les données ont montré que près de la moitié de tous les patients présents dans ces services d'urgence avaient déjà été admis à l'hôpital mais se trouvaient toujours physiquement dans le service des urgences. En d'autres termes, presque une personne sur deux dans la pièce attendait un lit qui n'était pas disponible. Cela indique que le principal goulot d'étranglement n'est pas seulement l'arrivée de trop de personnes, mais un échec de la capacité de l'hôpital à déplacer les patients admis hors des urgences et vers leurs services appropriés.
L'étude a également examiné comment ces conditions évoluaient dans le temps et selon les régions. Durant les premiers jours de la pandémie mondiale, lorsque les gens restaient chez eux et évitaient les hôpitaux, le nombre de patients dans les services d'urgence a temporairement chuté. Cependant, une fois cette période passée, l'encombrement est revenu à ses niveaux élevés précédents. En revanche, le problème de l'attente de lit est resté obstinément élevé tout au long de cette période de sept ans, ne montrant aucune amélioration significative malgré les efforts continus pour réparer le système. Les chercheurs ont cartographié ces problèmes à travers le Brésil et ont constaté que, bien qu'il existât certaines différences régionales, des niveaux élevés d'encombrement et d'attente de lit étaient répandus partout. Le Sud et le Sud-Est présentaient souvent une occupation très élevée, tandis que le Nord-Est et le Centre-Ouest montraient des pics importants au cours de certaines années. Le problème n'était pas isolé à quelques villes ou types d'hôpitaux spécifiques ; il affectait de manière égale les centres de petite et grande taille, les centres d'enseignement et les centres non-enseignants, ainsi que les institutions publiques et philanthropiques.
Une question clé posée par les chercheurs était de savoir si les zones plus riches, dotées de meilleures conditions sociales, présentaient moins d'encombrement. Ils ont examiné le développement humain des villes où se trouvaient ces hôpitaux, mesurant des facteurs tels que le revenu, l'éducation et l'espérance de vie. Étonnamment, ils n'ont trouvé aucun lien clair entre la richesse d'une municipalité et l'encombrement de ses services d'urgence. Que la municipalité soit riche ou pauvre, les services d'urgence étaient tout aussi susceptibles d'être pleins et remplis de patients en attente de lit. Les données suggéraient que le problème n'était pas simplement un manque d'argent dans une communauté, mais un problème structurel au sein même du système de santé. Lorsque les chercheurs ont ajusté leur analyse pour tenir compte du nombre de lits financés par les fonds publics disponibles, le tableau est devenu plus clair : la pénurie de ces lits spécifiques semblait être un moteur majeur du problème, quel que soit le statut économique local.
Les implications de ces découvertes sont significatives pour la manière dont les hôpitaux et les gouvernements abordent les soins d'urgence. L'étude suggère que réparer les urgences seules ne suffit pas. Puisque le problème principal est que les patients admis ne peuvent quitter les urgences en raison d'un manque de lits ailleurs dans l'hôpital, les solutions doivent se concentrer sur l'ensemble du système hospitalier. Améliorer la manière dont les patients sortent de l'hôpital, augmenter le nombre de lits disponibles pour les patients hospitalisés et gérer le flux de personnes à travers tout l'hôpital sont des méthodes probablement plus efficaces que de simplement essayer d'accélérer le processus de triage à la porte d'entrée. La recherche confirme que l'encombrement des services d'urgence au Brésil n'est pas un incident temporaire ou une défaillance localisée, mais un défi structurel national persistant. C'est une condition où le système fonctionne systématiquement à sa limite ou au-delà, nécessitant des stratégies coordonnées qui regardent au-delà des murs des services d'urgence pour garantir que les patients puissent circuler dans le système de manière sûre et efficace.
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