A pragmatic randomized controlled trial of physician’s-choice systemic anticancer therapy versus best supportive care in patients with end-stage advanced solid tumors: the TRUE trial protocol

जब किसी व्यक्ति को उन्नत कैंसर होता है जो शरीर में फैल चुका होता है, तो अक्सर डॉक्टर उस बिंदु पर पहुँच जाते हैं जहाँ ट्यूमर से लड़ने के लिए डिज़ाइन की गई मानक दवाएं अब काम नहीं करतीं। इस चरण में, चिकित्सा समुदाय के सामने एक कठिन विकल्प होता है। एक मार्ग विभिन्न दवाओं को आज़माने को जारी रखने का है, इस उम्मीद में कि शायद कोई एक कैंसर को सिकोड़ने या इसकी वृद्धि को धीमा करने में सफल हो जाए, भले ही इसकी संभावना बहुत कम हो। दूसरा मार्ग बीमारी को ठीक करने की कोशिश करना बंद करने और पूरी तरह से रोगी को सहज रखने, दर्द को प्रबंधित करने और उन्हें उनके शेष समय को अधिक आसानी और गरिमा के साथ जीने में मदद करने पर ध्यान केंद्रित करने का है। इस दूसरे दृष्टिकोण को 'सर्वश्रेष्ठ सहायक देखभाल' (best supportive care) के रूप में जाना जाता है। यह हार मानना नहीं है; बल्कि यह दर्द, मतली या सांस लेने में कठिनाई जैसे लक्षणों का सक्रिय रूप से उपचार करने और भावनात्मक सहायता प्रदान करने के बारे में है। वह प्रश्न जो कई परिवारों और डॉक्टरों को परेशान करता है, वह यह है कि क्या अधिक कैंसर दवाओं के साथ आगे बढ़ने से वास्तव में कोई लाभ होता है, या क्या यह केवल जीवन को बढ़ाने के बजाय दुष्प्रभावों और तनाव को बढ़ाता है।

TRUE ट्रायल नामक एक नया अध्ययन इस प्रश्न का सीधा उत्तर देने के लिए डिज़ाइन किया गया है। शोधकर्ता किसी विशिष्ट नई दवा या एकल उपचार योजना का परीक्षण नहीं कर रहे हैं। इसके बजाय, वे उन रोगियों के लिए देखभाल के दो अलग-अलग तरीकों की तुलना कर रहे हैं जिन्होंने मानक विकल्प समाप्त कर दिए हैं। रोगियों का एक समूह उन कैंसर दवाओं को प्राप्त करता है जिन्हें उनके डॉक्टर चुनते हैं, जबकि दूसरा समूह ऊपर वर्णित सर्वश्रेष्ठ सहायक देखभाल प्राप्त करता है। इसका लक्ष्य यह देखना है कि कौन सा दृष्टिकोण लंबे जीवन और बेहतर जीवन की गुणवत्ता की ओर ले जाता है। इस अध्ययन में जापान के 46 अस्पतालों में 300 रोगी शामिल हैं, और वर्तमान में इसके लिए नामांकन चल रहा है। इन रोगियों का बारीकी से पालन करके, शोधकर्ता यह आशा करते हैं कि वे स्पष्ट साक्ष्य प्रदान कर सकेंगे जो डॉक्टरों और परिवारों को अधिक आत्मविश्वास के साथ कठिन निर्णय लेने में मदद कर सकें।

यह अध्ययन ठोस ट्यूमर वाले रोगियों पर केंद्रित है, जैसे कि फेफड़ों, पेट, स्तन या कोलन के कैंसर, जो उन्नत चरण तक पहुँच चुके हैं। इन रोगियों ने पहले ही वे उपचार आजमा लिए हैं जिनकी चिकित्सा दिशानिर्देशों में सिफारिश की गई है, और उनके डॉक्टरों को लगता है कि आगे कोई अन्य मानक चिकित्सा दृढ़ता से सुझाई नहीं गई है। इसके बावजूद, दैनिक अभ्यास में, कई डॉक्टर अभी भी अतिरिक्त दवाएं लिखते हैं, कभी उम्मीद में या इसलिए कि रोगी सब कुछ आज़माना चाहता है। इस स्थिति को अक्सर "डेस्परेशन ऑन्कोलॉजी" (desperaton oncology) कहा जाता है, जहाँ उपचार तब भी जारी रहता है जब इसकी सफलता के प्रमाण बहुत कमजोर होते हैं। TRUE ट्रायल यह पता लगाने की कोशिश कर रहा है कि क्या यह अतिरिक्त प्रयास वास्तव में मदद करता है। शोधकर्ता उपचार के विरुद्ध कुछ नहीं करने की तुलना नहीं कर रहे हैं। नियंत्रण समूह (control group) सक्रिय, विशेष देखभाल प्राप्त करता है जो लक्षणों को संबोधित करती है और रोगी को सहारा देती है, जो अपने आप में चिकित्सा का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है।

यह परीक्षण एक रैंडमाइज्ड (यादृच्छिक) अध्ययन के रूप में व्यवस्थित है, जिसका अर्थ है कि रोगियों को संयोग से दो समूहों में से एक में सौंपा जाता है। एक समूह चिकित्सक द्वारा चुनी गई प्रणालीगत एंटीकैंसर थेरेपी प्राप्त करता है, जिसका अर्थ है कि डॉक्टर एक दवा या दवाओं का संयोजन चुनता है जिसे वे मदद कर सकता है ऐसा मानते हैं, जो देश की स्वास्थ्य बीमा प्रणाली के नियमों का पालन करता है। दूसरा समूह बारह सप्ताह की एक विशिष्ट अवधि के लिए सर्वश्रेष्ठ सहायक देखभाल प्राप्त करता है। इस दौरान, उन्हें कोई कैंसर-लड़ने वाली दवा नहीं दी जाती है, लेकिन उन्हें अपने लक्षणों के लिए सभी आवश्यक सहायता मिलती है, जिसमें दर्द प्रबंधन, यदि आवश्यक हो तो ऑक्सीजन, और रुकावटों या तरल पदार्थ के जमाव को दूर करने के लिए प्रक्रियाएं शामिल हैं। उन बारह सप्ताहों के बाद, नियंत्रण समूह के डॉक्टर कैंसर की दवाएं शुरू करने के लिए स्वतंत्र हैं यदि उन्हें लगता है कि यह आवश्यक है। यह डिज़ाइन अध्ययन को दोनों रणनीतियों की निष्पक्ष रूप से तुलना करने की अनुमति देता है, जबकि यह भी सम्मान करता है कि रोगी की स्थिति तेजी से बदल सकती है।

मुख्य चीज़ जिसे शोधकर्ता माप रहे हैं, वह है रोगियों के जीवित रहने की अवधि। वे जानना चाहते हैं कि क्या अतिरिक्त कैंसर दवाएं प्राप्त करने वाला समूह केवल सहायक देखभाल प्राप्त करने वाले समूह की तुलना में अधिक समय तक जीवित रहता है। हालाँकि, वे जानते हैं कि केवल लंबा जीना ही एकमात्र महत्वपूर्ण बात नहीं है। एक उपचार जो जीवन में कुछ महीने जोड़ सकता है लेकिन रोगी को बहुत बुरा महसूस कराता है, वह शायद सार्थक नहीं होगा। इसलिए, अध्ययन यह भी देखता है कि रोगी प्रतिदिन कैसा महसूस करते हैं। वे दर्द, ऊर्जा स्तर और समग्र कल्याण के बारे में पूछने के लिए सर्वेक्षणों का उपयोग करते हैं। वे यह भी ट्रैक करते हैं कि रोगियों को कितनी बार अस्पताल या आपातकालीन कक्ष जाने की आवश्यकता होती है, और वे कितने दिन अस्पताल में बिताते हैं। यह उपचार के बोझ बनाम लाभ की एक पूर्ण तस्वीर देता है।

शोधकर्ता यह सुनिश्चित करने के लिए सावधान हैं कि अध्ययन वास्तविक जीवन को प्रतिबिंबित करे। वे डॉक्टरों को किसी विशिष्ट दवा का उपयोग करने या कठोर कार्यक्रम का पालन करने के लिए मजबूर नहीं करते हैं। इसके बजाय, वे डॉक्टरों को रोगियों का उपचार सामान्य रूप से करने देते हैं, जिससे उनके परिणाम दैनिक अभ्यास के लिए अधिक उपयोगी बनते हैं। अध्ययन इतना बड़ा है कि यदि कोई सार्थक अंतर मौजूद है तो उसे पकड़ सके। शोधकर्ता अनुमान लगाते हैं कि यदि सर्वश्रेष्ठ सहायक देखभाल समूह औसतन छह महीने तक जीवित रहता है, तो वे यह देखने के लिए देख रहे हैं कि क्या उपचार समूह इसे नौ महीने तक बढ़ा सकता है। उन्होंने पर्याप्त जानकारी जुटाने के लिए 300 रोगियों को नामांकित करने की योजना बनाई है ताकि वे एक ठोस निष्कर्ष निकाल सकें।

यह दृष्टिकोण अन्य कैंसर अध्ययनों से भिन्न है जो एक एकल नई दवा बनाम एक मानक दवा का परीक्षण करते हैं। यहाँ, तुलना देखभाल के दो अलग-अलग दर्शनों के बीच है। एक दर्शन अधिक दवाओं के साथ कैंसर से लड़ने को प्राथमिकता देता है, जबकि दूसरा पहले आराम और जीवन की गुणवत्ता को प्राथमिकता देता है। अध्ययन स्वीकार करता है कि कुछ रोगी अभी भी दवाओं के प्रति प्रतिक्रिया दे सकते हैं, और इसीलिए नियंत्रण समूह को बारह सप्ताह के बाद उपचार शुरू करने की अनुमति है। यह लचीलापन अध्ययन को अधिक नैतिक और व्यावहारिक बनाता है, क्योंकि यह रोगियों को उपचार की संभावना से हमेशा के लिए वंचित नहीं करता है।

इस परीक्षण के परिणाम साझा निर्णय लेने (shared decision-making) के लिए बहुत महत्वपूर्ण होने की उम्मीद है। जब एक डॉक्टर और एक रोगी अगले कदमों पर चर्चा करने के लिए बैठते हैं, तो उन्हें अक्सर यह अनुमान लगाना पड़ता है कि अतिरिक्त उपचार मदद करेगा या नुकसान पहुँचाएगा। यह अध्ययन उस अनुमान को तथ्यों से बदलने का लक्ष्य रखता है। यदि डेटा दिखाता है कि अतिरिक्त दवाएं जीवन को नहीं बढ़ाती हैं या रोगी के महसूस करने के तरीके में सुधार नहीं करती हैं, तो यह डॉक्टरों और परिवारों को बिना यह महसूस किए कि वे किसी इलाज को खो रहे हैं, आराम देखभाल (comfort care) पर ध्यान केंद्रित करने का आत्मविश्वास देगा। यदि डेटा दिखाता है कि दवाएं मदद करती हैं, तो यह जारी रखने के लिए एक स्पष्ट कारण प्रदान करेगा।

यह अध्ययन जापान के उत्तर से दक्षिण तक कई अलग-अलग अस्पतालों के विशेषज्ञों की एक टीम द्वारा संचालित किया जा रहा है। इसे राष्ट्रीय लोक स्वास्थ्य संस्थान (National Institute of Public Health) द्वारा समर्थित किया गया है, जो यह सुनिश्चित करता है कि अनुसंधान उच्च मानकों के साथ किया जाए। अध्ययन पूरा होने के बाद इसके निष्कर्ष चिकित्सा जगत और जनता के साथ साझा किए जाएंगे। तब तक, परीक्षण रोगियों को नामांकित करना जारी रखता है, वह डेटा एकत्र करता है जिसकी आवश्यकता आधुनिक चिकित्सा के सबसे कठिन प्रश्नों में से एक का उत्तर देने के लिए है: जब उपचार संभव न हो तो लोगों की देखभाल करने का सबसे अच्छा तरीका क्या है। उम्मीद है कि यह कार्य स्पष्टता लाने में मदद करेगा, जिससे डॉक्टरों और परिवारों को उन निर्णयों को लेने में मदद मिलेगी जो वास्तव में रोगी के कल्याण का समर्थन करते हैं।