A pragmatic randomized controlled trial of physician’s-choice systemic anticancer therapy versus best supportive care in patients with end-stage advanced solid tumors: the TRUE trial protocol

Wenn ein Mensch an fortgeschrittenem Krebs leidet, der sich im gesamten Körper ausgebreitet hat, erreichen Ärzte oft einen Punkt, an dem die Standardmedikamente, die darauf ausgelegt sind, den Tumor zu bekämpfen, nicht mehr wirken. In dieser Phase steht die medizinische Gemeinschaft vor einer schwierigen Wahl. Ein Weg besteht darin, weiterhin verschiedene Medikamente auszuprobieren, in der Hoffnung, dass eines den Krebs noch verkleinern oder sein Wachstum verlangsamen könnte, auch wenn die Chancen gering sind. Der andere Weg besteht darin, aufhören, die Krankheit zu heilen, und sich statlich ganz darauf zu konzentrieren, den Patienten komfortabel zu halten, Schmerzen zu lindern und ihm zu helfen, seine verbleibende Zeit mit so viel Leichtigkeit und Würde wie möglich zu leben. Dieser zweite Ansatz wird als beste unterstützende Versorgung (Best Supportive Care) bezeichnet. Es geht dabei nicht darum, aufzugeben; es geht darum, Symptome wie Schmerzen, Übelkeit oder Atemnot aktiv zu behandeln und emotionale Unterstützung zu leisten. Die Frage, die viele Familien und Ärzte verfolgt, ist, ob das weitere Vorantreiben mit mehr Krebsmedikamenten einen wirklichen Nutzen bietet oder ob es nur Nebenwirkungen und Stress verursacht, ohne das Leben zu verlängern.

Eine neue Studie namens TRUE-Studie wurde konzipiert, um diese Frage direkt zu beantworten. Die Forscher testen nicht ein spezifisches neues Medikament oder einen einzelnen Behandlungsplan. Stattdessen vergleichen sie zwei verschiedene Denkweisen in der Versorgung von Patienten, denen die Standardoptionen ausgegangen sind. Eine Gruppe von Patienten erhält die Krebsmedikamente, die ihre Ärzte auswählen, während die andere Gruppe die oben beschriebene beste unterstützende Versorgung erhält. Das Ziel ist es zu sehen, welcher Ansatz zu einem längeren Leben und einer besseren Lebensqualität führt. Die Studie umfasst 300 Patienten in 46 Krankenhäusern in Japan und rekrutiert derzeit. Durch die enge Begleitung dieser Patienten hoffen die Forscher, klare Beweise zu liefern, die Ärzten und Familien helfen können, die schwersten Entscheidungen mit mehr Zuversicht zu treffen.

Die Studie konzentriert sich auf Patienten mit soliden Tumoren, wie etwa Krebs der Lunge, des Magens, der Brust oder des Dickdarms, die ein fortgeschrittenes Stadium erreicht haben. Diese Patienten haben bereits die Behandlungen durchlaufen, die medizinische Leitlinien empfehlen, und ihre Ärzte sind der Ansicht, dass keine weitere Standardtherapie mehr dringend ratsam ist. Trotzdem verschreiben viele Ärzte im Alltag immer noch zusätzliche Medikamente, manchmal aus Hoffnung heraus oder weil der Patient alles versuchen möchte. Diese Situation wird oft als „Verzweiflungs-Onkologie“ (Desperation Oncology) bezeichnet, bei der die Behandlung fortgesetzt wird, selbst wenn die Evidenz für ihren Erfolg sehr schwach ist. Die TRUE-Studie will herausfinden, ob diese zusätzliche Anstrengung tatsächlich hilft. Die Forscher vergleichen hierbei nicht die Behandlung mit dem „Nichts-Tun“. Die Kontrollgruppe erhält eine aktive, spezialisierte Versorgung, die Symptome adressiert und den Patienten unterstützt, was eine wesentliche Form der Medizin an sich darstellt.

Die Studie ist als randomisierte Studie angelegt, was bedeutet, dass die Patienten per Zufall einer der zwei Gruppen zugewiesen werden. Eine Gruppe erhält die nach Wahl des Arztes bestimmte systemische Antikrebs-Therapie, was bedeutet, dass der Arzt ein Medikament oder eine Kombination von Medikamenten auswählt, von denen er glaubt, dass sie helfen könnten, unter Einhaltung der Regeln des jeweiligen Krankenversicherungssystems des Landes. Die andere Gruppe erhält für einen Zeitraum von zwölf Wochen die beste unterstützende Versorgung. Während dieser Zeit erhalten sie keine krebsbekämpfenden Medikamente, aber sie erhalten die gesamte notwendige Unterstützung für ihre Symptome, einschließlich Schmerzmanagement, Sauerstoff bei Bedarf sowie Verfahren zur Linderung von Blockaden oder Flüssigkeitsansammlungen. Nach diesen zwölf Wochen darf die Gruppe der Kontrollpatienten mit Krebsmedikamenten beginnen, falls die Ärzte dies für notwendig erachten. Dieses Design ermöglicht es, die beiden Strategien fair zu vergleichen und gleichzeitig zu respektieren, dass sich der Zustand eines Patienten schnell ändern kann.

Das Hauptmaß, das die Forscher messen, ist die Lebensdauer der Patienten. Sie wollen wissen, ob die Gruppe, die die zusätzlichen Krebsmedikamente erhält, länger lebt als die Gruppe, die nur die unterstützende Versorgung erhält. Sie wissen jedoch auch, dass das längere Leben nicht das Einzige ist, was zählt. Eine Behandlung, die das Leben um ein paar Monate verlängert, den Patienten aber elend fühlen lässt, ist es möglicherweise nicht wert. Daher untersucht die Studie auch, wie sich die Patienten täglich fühlen. Sie verwenden Umfragen, um nach Schmerzen, Energieniveau und allgemeinem Wohlbefinden zu fragen. Sie verfolgen auch, wie oft Patienten ins Krankenhaus oder in die Notaufnahme müssen und wie viele Tage sie im Krankenhaus verbringen. Dies liefert ein vollständiges Bild der Belastung durch die Behandlung gegenüber dem Nutzen.

Die Forscher achten sorgfältig darauf, dass die Studie das reale Leben widerspiegelt. Sie zwingen die Ärzte nicht dazu, ein bestimmtes Medikament zu verwenden oder einen starren Zeitplan einzuhalten. Stattdessen lassen sie die Ärzte die Patienten so behandeln, wie sie es normalerweise tun würden, was die Ergebnisse für die tägliche Praxis nützlicher macht. Die Studie ist groß genug angelegt, um einen bedeutsamen Unterschied zu detektieren, falls ein solcher existiert. Die Forscher schätzen, dass, wenn die Gruppe der besten unterstützenden Versorgung ein Durchschnittsalter von sechs Monaten erreicht, sie beobachten wollen, ob die Behandlungsgruppe dies auf neun Monate verlängern kann. Sie haben geplant, 300 Patienten zu rekrutieren, um sicherzustellen, dass sie genügend Informationen haben, um zu einem fundierten Schluss zu kommen.

Dieser Ansatz unterscheidet sich von vielen anderen Krebsstudien, die ein einzelnes neues Medikament gegen ein Standardmedikament testen. Hier ist der Vergleich zwischen zwei verschiedenen Philosophien der Pflege. Eine Philosophie priorisiert den Versuch, den Krebs mit mehr Medikamenten zu bekämpfen, während die andere zuerst Komfort und Lebensqualität priorisiert. Die Studie erkennt an, dass einige Patienten immer noch auf die Medikamente ansprechen könnten, und deshalb darf die Kontrollgruppe nach zwölf Wochen mit einer Behandlung beginnen. Diese Flexibilität macht die Studie ethisch vertretbarer und praktischer, da sie den Patienten die Möglichkeit einer Behandlung nicht dauerhaft verwehrt.

Die Ergebnisse dieser Studie werden voraussichtlich sehr wichtig für die gemeinsame Entscheidungsfindung sein. Wenn ein Arzt und ein Patient besprechen, was die nächsten Schritte sind, müssen sie oft raten, ob die zusätzliche Behandlung helfen oder schaden wird. Diese Studie zielt darauf ab, dieses Raten durch Fakten zu ersetzen. Wenn die Daten zeigen, dass die zusätzlichen Medikamente das Leben nicht verlängern oder das Befinden der Patienten verbessern, wird dies Ärzten und Familien die Zuversicht geben, sich auf die Komfortversorgung zu konzentrieren, ohne das Gefühl zu haben, eine Heilung zu verpassen. Wenn die Daten zeigen, dass die Medikamente helfen, wird dies einen klaren Grund liefern, sie fortzuführen.

Die Studie wird von einem Team von Experten aus vielen verschiedenen Krankenhäusern in ganz Japan durchgeführt, vom Norden bis in den Süden. Sie wird vom National Institute of Public Health unterstützt, welches sicherstellt, dass die Forschung hohen Standards entspricht. Die Ergebnisse werden nach Abschluss der Studie der medizinischen Fachwelt und der Öffentlichkeit mitgeteilt. Bis dahin setzt die Studie die Rekrutierung von Patienten fort und sammelt die Daten, die benötigt werden, um eine der schwierigsten Fragen der modernen Medizin zu beantworten: Wie man Menschen am besten pflegt, wenn die Heilung nicht mehr möglich ist. Die Hoffnung ist, dass diese Arbeit Klarheit in eine verwirrende und emotionale Zeit bringen wird, um allen Beteiligten zu helfen, Entscheidungen zu treffen, die das Wohlbefinden des Patienten wahrhaftig unterstützen.