A pragmatic randomized controlled trial of physician’s-choice systemic anticancer therapy versus best supportive care in patients with end-stage advanced solid tumors: the TRUE trial protocol

Quando una persona ha un cancro avanzato che si è diffuso in tutto il corpo, i medici arrivano spesso a un punto in cui i farmaci standard progettati per combattere il tumore non funzionano più. A questo stadio, la comunità medica si trova di fronte a una scelta difficile. Un percorso consiste nel continuare a provare diversi farmaci, sperando che uno possa ancora ridurre il tumore o rallentarne la crescita, anche se le probabilità sono basse. L'altro percorso consiste nello smettere di cercare di curare la malattia e concentrarsi interamente sul mantenere il paziente confortevole, gestendo il dolore e aiutandolo a vivere il tempo rimanente con la massima facilità e dignità possibile. Questo secondo approccio è noto come migliore cura di supporto (best supportive care). Non si tratta di arrendersi; si tratta di trattare attivamente i sintomi come il dolore, la nausea o le difficoltà respiratorie, e di fornire supporto emotivo. La domanda che tormenta molti familiari e medici è se spingere con ulteriori farmaci oncologici offra un reale beneficio, o se aggiunga solo effetti collaterali e stress senza estendere la vita.

Un nuovo studio chiamato TRUE trial è progettato per rispondere direttamente a questa domanda. I ricercatori non stanno testando un farmaco specifico o un singolo piano di trattamento. Invece, stanno confrontando due diversi modi di intendere l'assistenza per i pazienti che hanno esaurito le opzioni standard. Un gruppo di pazienti riceve i farmaci oncologici scelti dai loro medici, mentre l'altro gruppo riceve la migliore cura di supporto descritta sopra. L'obiettivo è vedere quale approccio porti a una vita più lunga e a una migliore qualità della vita. Lo studio coinvolge 300 pazienti in 46 ospedali in Giappone ed è attualmente in fase di reclutamento. Seguendo da vicino questi pazienti, i ricercatori sperano di fornire prove chiare che possano aiutare i medici e le famiglie a prendere le decisioni più difficili con maggiore fiducia.

Lo studio si concentra su pazienti con tumori solidi, come tumori al polmone, allo stomaco, al seno o al colon, che hanno raggiunto uno stadio avanzato. Questi pazienti hanno già provato i trattamenti raccomandati dalle linee guida mediche e i loro medici ritengono che non sia fortemente consigliata alcuna ulteriore terapia standard. Nonostante ciò, nella pratica quotidiana, molti medici prescrivono ancora farmaci aggiuntivi, talvolta per speranza o perché il paziente vuole provare tutto il possibile. Questa situazione è spesso chiamata "oncologia della disperazione", dove il trattamento continua anche quando l'evidenza del suo successo è molto debole. Il TRUE trial mira a scoprire se questo sforzo extra aiuti effettivamente. I ricercatori non stanno confrontando il trattamento con il "non fare nulla". Il gruppo di controllo riceve un'assistenza attiva e specializzata che affronta i sintomi e sostiene il paziente, il che è una parte vitale della medicina in sé.

Il trial è strutturato come uno studio randomizzato, il che significa che i pazienti vengono assegnati casualmente a uno dei due gruppi. Un gruppo riceve la terapia antitumorale sistemica scelta dal medico, il che significa che il medico sceglie un farmaco o una combinazione di farmaci che ritiene possano aiutare, seguendo le regole del sistema di assicurazione sanitaria del paese. L'altro gruppo riceve la migliore cura di supporto per un periodo specifico di dodici settimane. Durante questo tempo, non ricevono farmaci antitumorali, ma ricevono tutto il supporto necessario per i loro sintomi, inclusa la gestione del dolore, l'ossigeno se necessario e procedure per alleviare ostruzioni o accumuli di liquidi. Dopo quelle dodici settimane, i medici del gruppo di controllo sono liberi di iniziare farmaci oncologici se lo ritengono necessario. Questo design consente di confrontare equamente le due strategie pur rispettando la realtà che le condizioni di un paziente possono cambiare rapidamente.

La cosa principale che i ricercatori misurano è quanto vivono i pazienti. Vogliono sapere se il gruppo che riceve gli farmaci oncologici extra vive più a lungo del gruppo che riceve solo la cura di supporto. Tuttavia, sanno che vivere più a lungo non è l'unica cosa che conta. Un trattamento che aggiunge alcuni mesi di vita ma lascia il paziente con una sensazione di malessere potrebbe non valerne la pena. Pertanto, lo studio osserva anche come si sentono i pazienti ogni giorno. Utilizzano sondaggi per chiedere informazioni su dolore, livelli di energia e benessere generale. Monitorano anche la frequenza con cui i pazienti devono recarsi in ospedale o al pronto soccorso e quanti giorni trascorrono in ospedale. Ciò fornisce un quadro completo dell'onere del trattamento rispetto al beneficio.

I ricercatori sono attenti a garantire che lo studio rifletta la vita reale. Non costringono i medici a usare un farmaco specifico o a seguire un programma rigido. Invece, lasciano che i medici curino i pazienti come farebbero normalmente, il che rende i risultati più utili per la pratica quotidiana. Lo studio è abbastanza grande da rilevare una differenza significativa, se esiste. I ricercatori stimano che, se il gruppo della migliore cura di supporto vive in media sei mesi, vogliono vedere se il gruppo del trattamento può estendere questo tempo a nove mesi. Hanno pianificato di arruolare 300 pazienti per garantire di avere informazioni sufficienti per trarre una conclusione solida.

Questo approccio è diverso da molti altri studi sul cancro che testano un singolo nuovo farmaco contro uno standard. Qui, il confronto è tra due diverse filosofie di cura. Una filosofia dà priorità al tentativo di combattere il cancro con più farmaci, mentre l'altra dà priorità alla comodità e alla qualità della vita innanzitutto. Lo studio riconosce che alcuni pazienti potrebbero ancora rispondere ai farmaci, ed è per questo che al gruppo di controllo è permesso iniziare il trattamento dopo dodici settimane. Questa flessibilità rende lo studio più etico e pratico, poiché non nega ai pazienti la possibilità di trattamento per sempre.

I risultati di questo trial dovrebbero essere molto importanti per il processo decisionale condiviso. Quando un medico e un paziente siedono per discutere i passi successivi, spesso devono indovinare se il trattamento extra aiuterà o danneggerà. Questo studio mira a sostituire quel congetturare con i fatti. Se i dati mostrano che i farmaci extra non prolungano la vita o non migliorano il modo in cui i pazienti si sentono, daranno ai medici e alle famiglie la fiducia di concentrarsi sulla cura del comfort senza sentire di perdere l'opportunità di una cura. Se i dati mostrano che i farmaci aiutano, forniranno una ragione chiara per continuarli.

Lo studio è condotto da un team di esperti provenienti da molti ospedali diversi in tutto il Giappone, dal nord al sud. È sostenuto dall'Istituto Nazionale di Sanità Pubblica, che garantisce che la ricerca sia condotta con alti standard. I risultati saranno condivisi con la comunità medica e il pubblico una volta completato lo studio. Nel frattempo, il trial continua ad arruolare pazienti, raccogliendo i dati necessari per rispondere a una delle domande più difficili della medicina moderna: come assistere al meglio le persone quando la cura non è più possibile. La speranza è che questo lavoro porti chiarezza in un momento confuso ed emotivo, aiutando tutti i coinvolti a compiere scelte che supportino veramente il benessere del paziente.