A pragmatic randomized controlled trial of physician’s-choice systemic anticancer therapy versus best supportive care in patients with end-stage advanced solid tumors: the TRUE trial protocol

암이 전신으로 퍼진 진행성 암 환자의 경우, 의사들은 종양과 싸우도록 설계된 표준 약물들이 더 이상 효과를 발휘하지 못하는 지점에 종종 도달하게 됩니다. 이 단계에서 의료계는 어려운 선택에 직면합니다. 한 가지 경로는 비록 확률은 낮더라도 암을 여전히 줄이거나 성장을 늦출 수 있다는 희망을 품고 다른 약물들을 계속 시도하는 것입니다. 다른 한 가지 경로는 질병을 치료하려는 노력을 멈추고, 환자를 편안하게 유지하고, 통증을 관리하며, 남은 시간을 최대한 편안하고 품위 있게 보낼 수 있도록 돕는 데 전적으로 집중하는 것입니다. 이 두 번째 접근 방식은 '최선의 지지 요법(best supportive care)'이라고 알려져 있습니다. 이것은 포기하는 것이 아니라, 통증, 메스꺼움 또는 호흡 곤란과 같은 증상을 적극적으로 치료하고 정서적 지원을 제공하는 것을 의미합니다. 많은 가족과 의사들을 괴롭히는 질문은, 더 많은 항암제를 밀어붙이는 것이 실질적인 이득을 주는지, 아니면 생명을 연장하지 못한 채 부작용과 스트레스만을 가중시키는지 여부입니다.

TRUE 임상시험이라는 새로운 연구는 이 질문에 직접 답하기 위해 설계되었습니다. 연구진은 특정 신약이나 단일 치료 계획을 테스트하는 것이 아닙니다. 대신, 그들은 표준적인 선택지가 고갈된 환자들에 대한 두 가지 서로 다른 케어 방식(철학)을 비교하고 있습니다. 한 그룹의 환자들은 의사가 선택한 항암제를 처방받고, 다른 그룹은 앞서 설명한 최선의 지지 요법을 받습니다. 목표는 어떤 접근 방식이 더 긴 삶과 더 나은 삶의 질을 이끄는지를 확인하는 것입니다. 이 연구는 일본 전역의 46개 병원에서 300명의 환자를 대상으로 진행되며, 현재 환자를 모집 중입니다. 연구진은 이 환자들을 면밀히 추적함으로써, 의사와 가족들이 더 확신을 가지고 가장 어려운 결정을 내릴 수 있도록 돕는 명확한 근거를 제공하기를 희망합니다.

이 연구는 폐암, 위암, 유방암 또는 대장암과 같이 진행된 단계에 도달한 고형암 환자들에게 초점을 맞춥니다. 이 환자들은 이미 의료 지침에서 권장하는 치료들을 모두 시도했으며, 의사들은 더 이상의 표준 치료가 강력하게 권고되지 않는다고 판단한 상태입니다. 그럼에도 불구하고, 실제 진료 현장에서는 희망 때문이거나 환자가 가능한 모든 방법을 시도하고 싶어 하기 때문에 여전히 추가적인 약물을 처방하는 경우가 많습니다. 이러한 상황은 종종 '절망적 종양학(desperation oncology)'이라 불리는데, 이는 성공에 대한 근거가 매우 희박함에도 불구하고 치료가 계속되는 상황을 의미합니다. TRUE 임상시험은 이러한 추가적인 노력이 실제로 도움이 되는지를 알아내고자 합니다. 연구진은 치료와 아무것도 하지 않는 것을 비교하는 것이 아닙니다. 대조군은 증상을 다루고 환자를 지원하는 능동적이고 전문적인 케어를 받게 되며, 이는 그 자체로 매우 중요한 의학의 일부입니다.

이 임상시험은 무작위 연구로 설정되어 있으며, 이는 환자들이 무작위로 두 그룹 중 하나에 배정됨을 의미합니다. 한 그룹은 의사의 선택에 따른 전신 항암 요법을 받는데, 이는 의사가 해당 국가의 건강보험 체계 규칙에 따라 도움이 될 수 있다고 믿는 약물이나 약물 조합을 선택하는 것을 뜻합니다. 다른 그룹은 특정 12주 기간 동안 최선의 지지 요법을 받습니다. 이 기간 동안 그들은 항암제를 투여받지는 않지만, 통증 관리, 필요 시 산소 공급, 또는 막힘이나 액체 축적을 완화하기 위한 시술을 포함하여 증상에 필요한 모든 필수적인 지원을 받습니다. 12주가 지난 후, 대조 그룹의 의사들은 필요하다고 판단되면 항암제 치료를 시작할 수 있습니다. 이러한 설계는 환자의 상태가 빠르게 변할 수 있다는 현실을 존중하면서도 두 전략을 공정하게 비교할 수 있게 해줍니다.

연구진이 측정하는 주요 지표는 환자가 얼마나 오래 사느냐 하는 것입니다. 그들은 추가적인 항암제를 받는 그룹이 최선의 지지 요법만 받는 그룹보다 더 오래 사는지 알고 싶어 합니다. 그러나 연구진은 오래 사는 것만이 전부는 아니라는 점도 알고 있습니다. 생명을 몇 달 연장할 수는 있지만 환자를 매우 고통스럽게 만드는 치료는 그럴 가치가 없을 수도 있기 때문입니다. 따라서 연구는 환자들이 매일 어떻게 느끼는지도 살펴봅니다. 그들은 설문 조사를 통해 통증, 에너지 수준, 그리고 전반적인 웰빙에 대해 질문합니다. 또한 환자들이 병원이나 응급실을 얼마나 자주 방문하는지, 그리고 병원에 머무는 일수가 며칠인지도 추적합니다. 이를 통해 치료의 부담과 이득에 대한 전체적인 그림을 얻을 수 있습니다.

연구진은 이 연구가 실제 삶을 반영하도록 주의를 기울이고 있습니다. 그들은 의사에게 특정 약물을 사용하거나 엄격한 일정을 따르도록 강요하지 않습니다. 대신, 의사가 평소처럼 환자를 치료하도록 함으로써 연구 결과가 실제 진료 현장에서 더 유용하게 쓰일 수 있도록 합니다. 연구 규모는 유의미한 차이가 존재할 경우 이를 감지할 수 있을 만큼 충분합니다. 연구진은 만약 최선의 지지 요법 그룹의 평균 생존 기간이 6개월이라면, 치료 그룹이 이를 9개월까지 연장할 수 있는지를 확인하고자 합니다. 30 solid한 결론을 도출할 수 있는 충분한 정보를 확보하기 위해 300명의 환자를 등록할 계획을 세웠습니다.

이러한 접근 방식은 단일 신약을 기존 표준 치료와 비교하는 다른 많은 암 연구들과는 다릅니다. 여기서의 비교는 두 가지 서로 다른 케어 철학 사이의 비교입니다. 한 철학은 더 많은 약물로 암과 싸우는 것을 우선시하고, 다른 철학은 편안함과 삶의 질을 우선시합니다. 연구진은 일부 환자들이 여전히 약물에 반응할 수 있다는 점을 인지하고 있으며, 이것이 대조 그룹이 12주 후에 치료를 시작할 수 있도록 허용하는 이유입니다. 이러한 유연성은 환자에게 치료의 가능성을 영구적으로 박탈하지 않음으로써 연구를 더욱 윤리적이고 실용적으로 만듭니다.

이 임상시험의 결과는 공유된 의사결정에 있어 매우 중요할 것으로 기대됩니다. 의사와 환자가 다음 단계에 대해 논의할 때, 그들은 추가적인 치료가 도움이 될지 아니면 해가 될지를 종종 추측해야만 합니다. 이 연구는 그러한 추측을 사실로 대체하는 것을 목표로 합니다. 만약 추가적인 약물이 생명을 연장하거나 환자의 기분을 개선하지 못한다는 데이터가 나온다면, 이는 의사와 가족들이 치료를 놓치고 있다는 느낌 없이 편안한 케어에 집중할 수 있는 확신을 줄 것입니다. 만약 약물이 도움이 된다는 데이터가 나온다면, 이는 치료를 지속해야 할 명확한 이유를 제공할 것입니다.

이 연구는 일본 북부에서 남부에 이르기까지 다양한 병원의 전문가 팀에 의해 수행되고 있습니다. 또한 국립보건연구원의 지원을 받아 연구가 높은 수준의 표준에 따라 수행되도록 보장됩니다. 연구 결과는 연구가 완료되면 의료계와 대중에게 공유될 것입니다. 그때까지 임상시험은 환자를 계속 모집하며, 현대 의학의 가장 어려운 질문 중 하나인 '치료가 더 이상 불가능할 때 사람을 어떻게 최선으로 돌볼 것인가'에 답하기 위한 데이터를 수집하고 있습니다. 이 연구의 희망은 이 작업이 혼란스럽고 감정적인 시기에 명확성을 가져다주어, 관련된 모든 이들이 환자의 웰빙을 진정으로 지원하는 선택을 할 수 있도록 돕는 것입니다.