A pragmatic randomized controlled trial of physician’s-choice systemic anticancer therapy versus best supportive care in patients with end-stage advanced solid tumors: the TRUE trial protocol

Wanneer iemand gevorderde kanker heeft die door het hele lichaam is uitgezaaid, bereiken artsen vaak een punt waarop de standaardmedicijnen die bedoeld zijn om de tumor te bestrijden, niet langer werken. Op dit stadium staat de medische gemeenschap voor een moeilijke keuze. Eén pad is om te blijven proberen met verschillende medicijnen, in de hoop dat er één de kanker nog kan doen krimpen of de groei kan vertragen, ook al zijn de kansen klein. Het andere pad is om te stoppen met het proberen te genezen van de ziekte en ons volledig te richten op het comfortabel houden van de patiënt, het beheersen van pijn en het helpen om de resterende tijd met zoveel mogelijk gemak en waardigheid door te brengen. Deze tweede benadering staat bekend als de beste ondersteunende zorg (best supportive care). Het gaat niet om het opgeven; het gaat om het actief behandelen van symptomen zoals pijn, misselijkheid of ademhalingsproblemen, en het bieden van emotionele steun. De vraag die veel families en artsen achtervolgt, is of het doorzetten met meer kankermedicijnen werkelijk enig voordeel biedt, of dat het alleen maar bijwerkingen en stress toevoegt zonder het leven te verlengen.

Een nieuwe studie genaamd de TRUE-trial is ontworpen om deze vraag rechtstreeks te beantwoorden. De onderzoekers testen geen specifiek nieuw medicijn of een enkel behandelplan. In plaats daarvan vergelijken ze twee verschillende manieren van denken over de zorg voor patiënten die de standaardopties hebben uitgeput. Eén groep patiënten krijgt de kankermedicijnen die hun artsen kiezen, terwijl de andere groep de beste ondersteunende zorg krijgt zoals hierboven beschreven. Het doel is om te zien welke benadering leidt tot een langer leven en een betere kwaliteit van leven. De studie omvat 300 patiënten in 46 ziekenhuizen in Japan en is momenteel bezig met werving. Door deze patiënten nauwlettend te volgen, hopen de onderzoekers duidelijk bewijs te leveren dat artsen en families kan helpen om met meer vertrouwen de moeilijkste beslissingen te nemen.

De studie richt zich op patiënten met solide tumoren, zoals kanker van de longen, maag, borst of darmen, die een gevorderd stadium hebben bereikt. Deze patiënten hebben al de behandelingen geprobeerd die de medische richtlijnen aanbevelen, en hun artsen hebben het gevoel dat verdere standaardtherapie niet sterk wordt geadviseerd. Ondanks dit schrijft veel artsen in de dagelijkse praktijk nog steeds extra medicijnen voor, soms uit hoop of omdat de patiënt alles wil proberen wat mogelijk is. Deze situatie wordt vaak "desperatie-oncologie" genoemd, waarbij de behandeling doorgaat zelfs wanneer het bewijs voor het succes ervan zeer zwak is. De TRUE-trial wil uitzoeken of deze extra inspanning daadwerkelijk helpt. De onderzoekers vergelijken de behandeling niet met niets doen. De controlegroep krijgt actieve, gespecialiseerde zorg die de symptomen aanpakt en de patiënt ondersteunt, wat op zichzelf een essentieel onderdeel van de geneeskunde is.

De trial is opgezet als een gerandomiseerde studie, wat betekent dat patiënten door toeval aan een van de twee groepen worden toegewezen. De ene groep krijgt de keuze van de arts voor systemische anticancertherapie, wat betekent dat de arts een medicijn of een combinatie van medicijnen kiest waarvan hij gelooft dat het kan helpen, volgens de regels van het landbouwverzekeringsstelsel. De andere groep krijgt gedurende een specifieke periode van twaalf weken de beste ondersteunende zorg. Tijdens deze periode ontvangen zij geen kankerbestrijdende medicijnen, maar krijgen zij wel alle noodzakelijke ondersteuning voor hun symptomen, inclusief pijnbestrijding, zuurstof indien nodig, en procedures om blokkades of vochtophopingen te verlichten. Na die twaalf weken zijn de artsen in de controlegroep vrij om met kankermedicijnen te beginnen als zij dat nodig achten. Dit ontwerp maakt het mogelijk om de twee strategieën eerlijk te vergelijken, terwijl er nog steeds rekening wordt gehouden met de realiteit dat de toestand van een patiënt snel kan veranderen.

Het belangrijkste dat de onderzoekers meten, is hoe lang de patiënten leven. Ze willen weten of de groep die extra kankermedicijnen krijgt, langer leeft dan de groep die alleen ondersteunende zorg krijgt. Echter, ze weten dat langer leven niet het enige is dat telt. Een behandeling die enkele maanden aan het leven toevoegt maar de patiënt een vreselijk gevoel geeft, is misschien het niet waard. Daarom kijkt de studie ook naar hoe de patiënten zich elke dag voelen. Ze gebruiken enquêtes om te vragen naar pijn, energieniveaus en algemeen welzijn. Ze houden ook bij hoe vaak patiënten naar het ziekenhuis of de spoedeisende hulp moeten en hoeveel dagen zij in het ziekenhuis doorbrengen. Dit geeft een volledig beeld van de last van de behandeling versus het voordeel.

De onderzoekers zijn voorzichtig om ervoor te zorgen dat de studie de werkelijkheid weerspiegelt. Ze dwingen artsen niet om een specifiek medicijn te gebruiken of een rigide schema te volgen. In plaats daarvan laten ze de artsen de patiënten behandelen zoals ze dat normaal zouden doen, wat de resultaten bruikbaarder maakt voor de dagelijkse praktijk. De studie is groot genoeg om een betekenisvol verschil te detecteren als dat bestaat. De onderzoekers schatten dat als de groep met de beste ondersteunende zorg gemiddeld zes maanden leeft, zij willen zien of de behandelgroep dat kan verlengen naar negen maanden. Ze hebben gepland om 300 patiënten te includeren om ervoor te zorgen dat ze genoeg informatie hebben om een solide conclusie te trekken.

Deze aanpak verschilt van veel andere kankerstudies die een enkel nieuw medicijn testen tegenover een standaardmiddel. Hier is de vergelijking tussen twee verschillende filosofieën van zorg. Eén filosofie geeft prioriteit aan het proberen te bestrijden van de kanker met meer medicijnen, terwijl de andere filosofie prioriteit geeft aan comfort en kwaliteit van leven eerst. De studie erkent dat sommige patiënten nog steeds kunnen reageren op de medicijnen, en dat is waarom de controlegroep na twaalf weken aan behandeling mag beginnen. Deze flexibiliteit maakt de studie ethischer en praktischer, omdat het patiënten niet permanent de mogelijkheid tot behandeling ontzegt.

De resultaten van deze trial worden naar verwachting zeer belangrijk zijn voor gezamenlijke besluitvorming. Wanneer een arts en een patiënt samen overleggen over de volgende stappen, moeten ze vaak raden of de extra behandeling zal helpen of schaden. Deze studie beoogt die gokwerk te vervangen door feiten. Als de gegevens laten zien dat de extra medicijnen het leven niet verlengen of het welzijn van de patiënt niet verbeteren, zal dit artsen en families het vertrouwen geven om de focus op comfortzorg te leggen zonder het gevoel te hebben dat ze een genezing missen. Als de gegevens laten zien dat de medicijnen wel helpen, zal het een duidelijke reden bieden om hiermee door te gaan.

De studie wordt uitgevoerd door een team van experts uit vele verschillende ziekenhuizen door heel Japan, van het noorden tot het zuiden. Het wordt ondersteund door het National Institute of Public Health, wat garandeert dat het onderzoek volgens hoge standaarden wordt uitgevoerd. De bevindingen zullen met de medische gemeenschap en het publiek worden gedeeld zodra de studie voltooid is. Tot die tijd gaat de trial door met het werven van patiënten, om de gegevens te verzamelen die nodig zijn om een van de moeilijkste vragen in de moderne geneeskunde te beantwoorden: hoe het beste voor mensen te zorgen wanneer de genezing niet langer mogelijk is. De hoop is dat dit werk helderheid zal brengen in een verwarrende en emotionele tijd, en iedereen betrokken helpt om keuzes te maken die het welzijn van de patiënt werkelijk ondersteunen.