A pragmatic randomized controlled trial of physician’s-choice systemic anticancer therapy versus best supportive care in patients with end-stage advanced solid tumors: the TRUE trial protocol

がんが全身に広がった進行がんを抱える患者にとって、腫瘍と戦うための標準的な薬が効かなくなるという局面がしばやかに訪れます。この段階で、医療現場は困難な選択を迫られます。一つの道は、たとえ可能性が低くても、がんを縮小させたり増殖を遅らせたりできることを期待して、異なる種類の薬を試し続けることです。もう一つの道は、病気を治そうとする試みを止め、患者の快適さを維持し、痛みを管理し、残された時間をできるだけ穏やかで尊厳を持って過ごせるよう支援することに完全に注力することです。この第二のアプローチは「最善の支持療法（ベスト・サポーティブ・ケア）」として知られています。これは決して「諦める」ことではありません。痛み、吐き気、あるいは呼吸の苦しさといった症状に対して積極的に対処し、精神的なサポートを提供することなのです。多くの家族や医師を悩ませるのは、さらなる抗がん剤治療を強行することが本当に利益をもたらすのか、それとも単に副作用とストレスを加えるだけで、生存期間を延ばすことにはならないのか、という問いです。

TRUE試験と呼ばれる新しい研究は、この問いに直接答えるために設計されました。研究者たちは、特定の新しい薬や単一の治療計画をテストしているわけではありません。その代わりに、標準的な選択肢を使い果たした患者に対する、二つの異なるケアの考え方を比較しています。一方のグループの患者には、医師が選択した抗がん剤が投与され、もう一方のグループには、上述した最善の支持療法が提供されます。目的は、どちらのアプローチがより長い生存期間とより良いQOL（生活の質）をもたらすかを確認することです。この研究は日本の46の病院で300人の患者を対象としており、現在、被験者を募集しています。これらの患者を詳細に追跡することで、研究者たちは、医師や家族がより自信を持って最も困難な決断を下せるよう、明確なエビデンスを提供したいと考えています。

この研究は、肺、胃、乳房、大腸などの固形腫瘍で、進行した段階に達した患者に焦点を当てています。これらの患者は、すでに医学的ガイドラインが推奨する治療を試しており、医師がこれ以上の標準治療を強く推奨しないと判断した状態にあります。それにもかかわらず、日常の診療においては、多くの医師がいまだに追加の薬剤を処方することがあり、それは希望からであったり、患者が可能な限りのあらゆる手段を尽くしたいと望んでいたりするためであったりします。このような状況は、しばしば「デスペレーション・オンコロジー（絶望的状況における腫瘍学）」と呼ばれ、成功の証拠が非常に弱い場合でも治療が継続されることを指します。TRUE試験は、この追加の努力が実際に役立つのかどうかを明らかにしようとしています。研究者は、治療と「何もしないこと」を比較しているのではありません。対照群は、症状に対処し患者を支えるための、能動的で専門的なケアを受けるのです。これは、それ自体が医学の重要な一部です。

この試験はランダム化比較試験として構成されており、患者は偶然によって二つのグループのいずれかに割り当てられます。一方のグループは、医師の選択による全身性抗がん剤療法を受けます。これは、国の健康保険制度のルールに従いつつ、医師が効果があると考えている薬剤または薬剤の組み合わせを選択することを意味します。もう一方のグループは、12週間の特定の期間、最善の支持療法を受けます。この期間中、彼らは抗がん剤の投与は受けませんが、痛み管理、必要に応じた酸素投与、あるいは閉塞や体液貯留を緩和するための処置など、症状に必要なすべてのサポートを受けます。この12週間の経過後、対照群の医師は、必要であると判断した場合に抗がん剤治療を開始してもよいことになっています。この設計により、患者の容態が急速に変化するという現実を尊重しつつ、二つの戦略を公平に比較することが可能になります。

研究者が主に測定するのは、患者の生存期間です。彼らは、追加の抗がん剤を受けるグループが、支持療法のみを受けるグループよりも長く生存するかどうかを知りたいと考えています。しかし、彼らは長く生きることが唯一重要なことではないことも理解しています。寿命を数ヶ月延ばしたとしても、その過程で患者がひどい状態になるのであれば、それは価値がないかもしれません。そのため、研究では患者が日々どのように感じているかも調査します。調査票を用いて、痛み、エネルギーレベル、および全体的な幸福感について尋ねます。また、入院や救急外来への受診頻度、および入院日数も追跡します。これにより、治療の負担と利益の全体像を把握することができます。

研究者たちは、研究が現実の生活を反映するように細心の注意を払っています。特定の薬の使用や厳格なスケジュールの遵守を医師に強制することはありません。代わりに、医師が通常通り患者を治療できるようにすることで、結果を日常の診療においてより有用なものにしています。研究は、有意な差が存在する場合にそれを検出できる規模で行われます。研究者たちの推定では、もし最善の支持療法を受けるグループの平均生存期間が6ヶ月であるならば、治療を受けるグループがそれを9ヶ月まで延ばせるかどうかを見極めたいと考えています。確かな結論を導き出すために十分な情報を確保できるよう、300人の患者を登録する計画を立てています。

このアプローチは、単一の新薬を標準薬と比較する他の多くの抗がん剤研究とは異なります。ここでは、二つの異なるケアの哲学が比較されています。一つの哲学は、より多くの薬でがんと戦うことを優先し、もう一つの哲学は、快適さとQOLを第一に考えることを優先します。研究は、一部の患者は依然として薬に反応する可能性があることを認めており、それが、対照群が12週間後に治療を開始できる理由です。この柔軟性により、研究はより倫理的かつ実用的であり、患者から治療の可能性を永久に奪うことにはなりません。

この試験の結果は、意思決定の共有において非常に重要になると期待されています。医師と患者が次のステップについて話し合う際、追加の治療が助けになるのか、それとも害になるのかを推測しなければならないことがよくあります。この研究は、その推測を事実へと置き換えることを目指しています。もしデータが、追加の薬剤が生存期間を延ばさず、患者の気分も改善しないことを示したならば、それは医師や家族に対し、治療を逃しているという感覚を持つことなく、コンフォートケア（緩和ケア）に集中する自信を与えるでしょう。もしデータが、薬が役立つことを示したならば、それは治療を継続する明確な理由を提供することになります。

この研究は、日本の北から南まで、多くの異なる病院の専門家チームによって実施されています。また、研究が高水準で行われることを保証する国立保健医療科学院によって支援されています。研究結果は、研究の完了後、医療界および公衆に共有される予定です。それまで、試験は患者の登録を継続し、現代医学における最も困難な問いの一つ、すなわち「治癒が不可能になったとき、どのように人をケアするのが最善か」という問いに答えるためのデータを収集しています。この取り組みが、混乱し感情的になりやすい時期に明快さをもたらし、患者のウェルビーイングを真に支える選択ができるよう手助けすることを願っています。