Beyond Access: A Mixed-Methods Analysis of the Proximity Paradox and Immunization Inequities Sustaining Zero-Dose Children in Cameroon

तकनीकी सारांश: पहुँच से परे: कैमून में शून्य-डोज़ (zero-dose) बच्चों को बनाए रखने वाले निकटता विरोधाभास और टीकाकरण असमानताओं का एक मिश्रित-पद्धति विश्लेषण

समस्या विवरण
कोविड-19 महामारी और सशस्त्र संघर्ष के कारण हुए व्यवधानों के बाद नियमित टीकाकरण कवरेज को बहाल करने के उद्देश्य से वैश्विक "बिग कैच-अप" (BCU) पहल के बावजूद, कैमरून शून्य-डोज़ (ZD) और कम-टीकाकृत (UI) बच्चों का एक गंभीर बोझ झेल रहा है। जबकि अक्सर यह माना जाता है कि स्वास्थ्य सुविधाओं से भौगोलिक निकटता सेवा उपयोग से सह-संबंधित होती है, यह अध्ययन एक "निकटता विरोधाभास" (proximity paradox) की पहचान करता है जहाँ स्वास्थ्य सुविधाओं के सबसे करीब रहने वाले देखभालकर्ता सेवा अस्वीकार किए जाने की उच्च दरों का अनुभव करते हैं। यह शोध उन विशिष्ट संरचनात्मक, सामाजिक-व्यवहार संबंधी और नीति-स्तरीय बाधाओं के संबंध में प्राथमिक साहित्य के अंतराल को संबोधित करता है जो कमजोर आबादी के बीच टीकाकरण असमानताओं को बनाए रखते हैं, भले ही भौतिक पहुँच उपलब्ध हो। यह अध्ययन बीसीयू (BCU) रणनीति के सतत संस्थागतकरण को सूचित करने का प्रयास करता है, जिसका लक्ष्य अस्थायी, अभियान-शैली की प्रतिक्रियाओं से आगे बढ़कर छूटे हुए अवसरों के प्रणालीगत निर्धारकों को समझना है।

कार्यप्रणाली
अध्ययन में जुलाई और अगस्त 2025 के बीच आयोजित एक क्रॉस-सेक्शनल, मिश्रित-पद्धति बहु-मामला डिजाइन (mixed-methods multiple-case design) का उपयोग किया गया। अनुसंधान को तीन प्रतिच्छेदी डोमेन का विश्लेषण करने वाले एक बहुआयामी वैचारिक ढांचे पर आधारित किया गया था: आपूर्ति-पक्ष की बाधाएं, सामाजिक-व्यवहार संबंधी निर्धारक, और मैक्रो-स्तर के नीति/वित्त पथ।

• अध्ययन स्थल: चार चुनिंदा स्वास्थ्य जिलों को अलग-अलग भेद्यता प्रतिरूपों (vulnerability archetypes) के प्रतिनिधित्व के रूप में चुना गया था: सिटे वर्टे (शहरी झुग्गी-बस्तियां), कुम्बा साउथ (सशस्त्र संघर्ष), मनोका (दूरस्थ समुद्री द्वीप), और मोकोलो (अलग-थलग ग्रामीण क्षेत्र)।
• मात्रात्मक घटक: शून्य-डोज़ और कम-टीकाकृत (आयु 12-59 माह) बच्चों के 264 देखभालकर्ताओं का एक घरेलू सर्वेक्षण आयोजित किया गया। नमूना 300 के लक्ष्य से प्राप्त किया गया था, जिसे गैर-प्रतिक्रिया (non-response) के लिए समायोजित किया गया था, और इसके लिए एक पूर्व-परीक्षित क्वाड्रेंट सैंपलिंग दृष्टिकोण का उपयोग किया गया। डेटा संग्रह कोबोकलेक्ट (KoboCollect) के माध्यम से किया गया और R सॉफ़्टवेयर में वर्णनात्मक सांख्यिकी का उपयोग करके विश्लेषण किया गया।
• गुणात्मक घटक: डेटा 37 प्रमुख सूचना प्रदाताओं (KIIs) के साथ सभी स्वास्थ्य स्तरों के हितधारकों और 86 सामुदायिक हितधारकों (सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं और देखभालकर्ताओं सहित) के साथ 11 फोकस समूह चर्चाओं (FGDs) के माध्यम से एकत्र किया गया। साक्षात्कार को ऑडियो-रिकॉर्ड किया गया, ट्रांसक्राइब किया गया, और हाइब्रिड इंडक्टिव-डिडक्टिव कोडिंग दृष्टिकोण के साथ विषयगत विश्लेषण (thematic analysis) के माध्यम से विश्लेषित किया गया।
• त्रिकोणीयकरण (Triangulation): निष्कर्षों को सर्वेक्षणों, गुणात्मक वृत्तांतों और माध्यमिक डेटा (DHIS2, EPI डैशबोर्ड, नीति दस्तावेज) से प्राप्त जानकारी के साथ पुनरावृत्ति रूप से त्रिकोणीयकृत किया गया ताकि निष्कर्षों को मान्य किया जा सके।

मुख्य परिणाम
अध्ययन वास्तविक सेवा वितरण और कथित पहुँच के बीच एक स्पष्ट अंतर को प्रकट करता है, जो निम्नलिखित निष्कर्षों द्वारा चिह्नित है:

1. निकटता विरोधाभास (The Proximity Paradox): जबकि 76% देखभालकर्ताओं ने सेवाओं तक आसान भौतिक पहुँच की सूचना दी, 25% (66/264) ने सुविधाओं से "वापस भेजे जाने" (turned away) की सूचना दी। विरोधाभासी रूप से, सुविधाओं के सबसे करीब (≤15 मिनट) रहने वाले देखभालकर्ताओं ने उच्चतम अस्वीकृति दर (34%) का अनुभव किया, जबकि 16-30 मिनट दूर रहने वालों के लिए यह दर 18% थी। यह सुझाव देता है कि निश्चित-स्थल सुविधाओं (fixed-site facilities) पर निर्भरता, जो अक्सर स्टॉकआउट और कठोर मल्टी-डोज़ वायल नीतियों से ग्रस्त होती हैं, दूरस्थ या संघर्ष-प्रभावित क्षेत्रों में मोबाइल आउटरीच की तुलना में अधिक छूटे हुए अवसर पैदा करती है।
2. आपूर्ति-पक्ष की बाधाएं: सुविधा से वापस भेजे जाने के प्राथमिक चालक वैक्सीन स्टॉकआउट, कठोर शेड्यूलिंग और सख्त मल्टी-डोज़ वायल नीतियां (बच्चों की कम संख्या के लिए वायल खोलने से इनकार करना) थे। इसके अतिरिक्त, गुणात्मक डेटा ने मुफ्त सेवाओं के लिए अवैध अनौपचारिक भुगतान के मामलों को भी उजागर किया, जिसने सामुदायिक विश्वास को कम किया।
3. सामाजिक-व्यवहार संबंधी निर्धारक: उच्च सामान्य जागरूकता (98% जानते थे कि टीकाकरण कहाँ कराया जाए) और वैक्सीन के महत्व में विश्वास (97%) के बावजूद, वैक्सीन हिचकिचाहट मुख्य रूप से टीकाकरण के बाद प्रतिकूल घटनाओं (AEFI) के डर (55%) और फैलती अफवाहों (25%) से प्रेरित थी। केवल 10% ने खराब भौतिक पहुँच को प्राथमिक बाधा बताया। संघर्ष-प्रभावित क्षेत्रों में, हिचकिचाहट राजनीतिक अविश्वास और राज्य-प्रायोजित हस्तक्षेपों के बहिष्कार के साथ गहराई से जुड़ी हुई थी।
4. नीति और वित्त की नाजुकता: बीसीयू (BCU) पहल ने सुविधा घर्षण (facility friction) को दरकिनार करने के लिए सक्रिय "कैच एंड वैक्सीनेट" (Catch and Vaccinate) आउटरीच मॉडल का सफलतापूर्वक उपयोग किया। हालांकि, इन मॉडलों का दीर्घकालिक संस्थागतकरण डोनर फंडिंग (जैसे गेवी/Gavi) के कम होने के साथ आने वाले "राजकोषीय संकट" (fiscal cliff) से खतरे में है। अध्ययन सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ता (CHW) के स्टाइपेंड और उच्च-लागत लॉजिस्टिक्स के लिए घरेलू वित्तपोषण की कमी को रेखांकित करता है। इसके अलावा, राष्ट्रीय प्रणालियों (DHIS2) के साथ समानांतर डिजिटल ट्रैकिंग प्लेटफॉर्म (जैसे IASO) के उपयोग ने संरचनात्मक विखंडन और दोहरे रिपोर्टिंग बोझ को जन्म दिया, जिससे डेटा मिलान में देरी हुई।

प्रमुख योगदान

• निकटता विरोधाभास का अनुभवजन्य प्रमाण: यह अध्ययन निकटता के प्रमाण प्रदान करता है कि भौगोलिक पहुँच टीकाकरण कवरेज की गारंटी नहीं देती है, जो सुविधा-स्तरीय परिचालन कठोरताओं (स्टॉकआउट, वायल नीतियां) को उन लोगों के लिए बहिष्करण के प्राथमिक चालक के रूप में पहचानता है जो क्लीनिकों के सबसे करीब रहते हैं।
• संदर्भों द्वारा बाधाओं का विभेदन: शोध यह प्रदर्शित करता है कि जबकि शहरी और निश्चित-स्थल परिवेश आपूर्ति-पक्ष की कठोरता से ग्रस्त हैं, संघर्ष-प्रभावित और दूरस्थ क्षेत्र अनुकूलन योग्य मोबाइल आउटरीच से लाभान्वित होते हैं, फिर भी वे राजनीतिक अविश्वास और सुरक्षा से संबंधित अद्वितीय चुनौतियों का सामना करते हैं।
• प्रणालीगत नाजुकता की पहचान: पेपर डोनर-वित्त पोषित वर्टिकल अभियानों से रूटीन हॉरिजॉन्टल प्राथमिक देखभाल में संक्रमण के विशिष्ट जोखिमों को दस्तावेजीकृत करता है, विशेष रूप से CHW वित्तपोषण के लिए "राजकोषीय संकट" और डिजिटल स्वास्थ्य सूचना प्रणालियों के कारण होने वाली अक्षमताओं को उजागर करता है।
• नीति के लिए परिचालन अंतर्दृष्टि: आपूर्ति-पक्ष की विफलताओं और सामाजिक-व्यवहार संबंधी आशंकाओं के प्रतिच्छेदन का विश्लेषण करके, अध्ययन एक सूक्ष्म दृष्टिकोण प्रदान करता है कि क्यों कुछ संदर्भों में "कैच-अप" रणनीतियाँ सफल होती हैं लेकिन संरचनात्मक सुधार के बिना कवरेज को बनाए रखने में विफल रहती हैं।

महत्व और दावे
यह शोध दावा करता है कि कैमरून में टीकाकरण असमानताओं को हल करने के लिए भौगोलिक पहुँच को पर्याप्त मानने से आगे बढ़ने की आवश्यकता है। लेखकों का तर्क है कि इम्यूनाइजेशन एजेंडा 2030 लक्ष्यों को प्राप्त करने के लिए प्रतिच्छेदी परिचालन और सामाजिक-व्यवहार संबंधी बाधाओं को तोड़ना आवश्यक है।

अध्ययन यह दावा करता है कि बीसीयू (BCU) पहल की अस्थायी सफलता सक्रिय आउटरीच मॉडल का समर्थन करने के लिए तत्काल घरेलू वित्तीय निवेश और डिजिटल स्वास्थ्य प्रणालियों के संरचनात्मक सामंजization के बिना अस्थिर है। लेखक निष्कर्ष निकालते हैं कि डोनर-निर्भर आपातकालीन प्रतिक्रियाओं से लचीली नियमित प्राथमिक देखभाल की ओर संक्रमण ही कवरेज में गिरावट को रोकने और यह सुनिश्चित करने का एकमात्र व्यवहार्य मार्ग है कि कोई भी बच्चा पीछे न छूटे। निष्कर्षों का उद्देश्य नीति निर्माताओं को राजकोषीय संक्रमण को नेविगेट करने और समुदाय-अनुकूलित वितरण मॉडलों को संस्थागत बनाने के लिए कार्रवाई योग्य साक्ष्य प्रदान करना है।