Beyond Access: A Mixed-Methods Analysis of the Proximity Paradox and Immunization Inequities Sustaining Zero-Dose Children in Cameroon

Résumé Technique : Au-delà de l'accès : Une analyse par méthodes mixtes du paradoxe de la proximité et des iniquités de vaccination soutenant les enfants zéro dose au Cameroun

Énoncé du problème
Malgré l'initiative mondiale « Big Catch-Up » (BCU) visant à restaurer la couverture vaccinale de routine suite aux perturbations causées par la pandémie de COVID-19 et les conflits armés, le Cameroun continue de faire face à un fardeau critique d'enfants « zéro dose » (ZD) et sous-vaccinés (UI). Alors que la proximité géographique des structures de santé est souvent supposée être corrélée à l'utilisation des services, cette étude identifie un « paradoxe de la proximité » où les soignants vivant au plus près des installations font face à des taux élevés de refus de services. La recherche comble une lacune dans la littérature primaire concernant les barrières structurelles, socio-comportementales et politiques spécifiques qui maintiennent les iniquités de vaccination parmi les populations vulnérables, même lorsque l'accès physique est disponible. L'étude cherche à éclairer l'institutionnalisation durable de la stratégie BCU en dépassant les réponses temporaires de type campagne pour comprendre les déterminants systémiques des opportunités manquées.

Méthodologie
L'étude a utilisé un plan de cas multiples transversal à méthodes mixtes, mené entre juillet et août 2025. La recherche s'est appuyée sur un cadre conceptuel multidimensionnel analysant trois domaines intersectés : les contraintes du côté de l'offre, les déterminants socio-comportementaux et les voies de financement/politiques au niveau macro.

• Cadres d'étude : Quatre districts de santé choisis de manière intentionnelle, représentant des archétypes de vulnérabilité distincts, ont été sélectionnés : Cité Verte (bidonvilles urbains), Kumba South (conflit armé), Manoka (île maritime isolée) et Mokolo (zone rurale isolée).
• Composante quantitative : Une enquête auprès des ménages a été administrée à 264 soignants d'enfants ZD et UI (âgés de 12 à 59 mois). L'échantillon a été dérivé d'une cible de 300, ajustée pour le non-réponse, en utilisant une approche d'échantillonnage par quadrants pré-testée. Les données ont été collectées via KoboCollect et analysées par des statistiques descriptives à l'aide du logiciel R.
• Composante qualitative : Les données ont été recueillies via 37 entretiens avec des informateurs clés (KII) impliquant des parties prenantes à tous les niveaux du système de santé et 11 discussions de groupe (FGD) impliquant 86 acteurs communautaires (y compris des agents de santé communautaire et des soignants). Les entretiens ont été enregistrés, transcrits et analysés par une analyse thématique utilisant une approche de codage hybride inductive-déductive.
• Triangulation : Les résultats des enquêtes, des récits qualitatifs et des données secondaires (DHIS2, tableaux de bord EPI, documents politiques) ont été triangulés de manière itérative pour valider les conclusions.

Résultats clés
L'étude révèle un décalage flagrant entre l'accès perçu et la prestation réelle des services, caractérisé par les constats suivants :

1. Le paradoxe de la proximité : Bien que 76 % des soignants aient déclaré un accès physique facile aux services, 25 % (66/264) ont rapporté avoir été « éconduits » des structures de santé. Contre-intuitivement, les soignants vivant au plus près des installations (≤15 minutes) ont connu les taux de refus les plus élevés (34 %), contre 18 % pour ceux situés à 16–30 minutes. Cela suggère que la dépendance aux structures fixes, qui souffrent souvent de ruptures de stock et de politiques rigides de flacons multi-doses, crée davantage d'opportunités manquées que les stratégies de sensibilisation mobiles dans les zones plus reculées ou touchées par les conflits.
2. Barrières du côté de l'offre : Les principaux moteurs des éconduits en milieu de soins sont les ruptures de stock de vaccins, les calendriers rigides et les politiques strictes de flacons multi-doses (refus d'ouvrir des flacons pour un petit nombre d'enfants). De plus, les données qualitatives ont révélé des cas de paiements informels illégaux pour des services gratuits, ce qui a érodé la confiance communautaire.
3. Déterminants socio-comportementaux : Malgré une sensibilisation générale élevée (98 % savaient où se faire vacciner) et une croyance en l'importance du vaccin (97 %), l'hésitation vaccinale était principalement alimentée par la peur des manifestations post-vaccinales indésirables (MAPI) (55 %) et les rumeurs circulant (25 %). Seuls 10 % ont cité le faible accès physique comme barrière primaire. Dans les zones touchées par les conflits, l'hésitation est profondément liée à la méfiance politique et à un boycott des interventions parrainées par l'État.
4. Fragilité des politiques et du financement : L'initiative BCU a utilisé avec succès des modèles de sensibilisation proactifs de type « Capturer et Vacciner » pour contourner les frictions des structures de soins. Cependant, l'institutionnalisation à long terme de ces modèles est menacée par un « mur budgétaire » imminent à mesure que le financement des donateurs (ex. Gavi) diminue. L'étude souligne l'absence de financement domestique pour les indemnités des agents de santé communautaire (ASC) et la logistique à coût élevé. De plus, l'utilisation de plateformes de suivi numériques parallèles (ex. IASO) aux côtés des systèmes nationaux (DHIS2) a créé une fragmentation structurelle et des doubles charges de reporting, retardant la réconciliation des données.

Principales contributions

• Preuve empirique du paradoxe de la proximité : L'étude fournit des preuves quantitatives que la proximité géographique ne garantit pas la couverture vaccinale, identifiant les rigidités opérationnelles des structures (ruptures de stock, politiques de flacons) comme les principaux moteurs d'exclusion pour ceux vivant à proximité immédiate des cliniques.
• Différenciation des barrières par contexte : La recherche démontre que si les milieux urbains et les sites fixes souffrent de rigidité de l'offre, les zones touchées par les conflits et les zones reculées bénéficient de sensibilisations mobiles adaptables, tout en faisant face à des défis uniques liés à la méfiance politique et à la sécurité.
• Identification de la fragilité systémique : Le document documente les risques spécifiques de la transition des campagnes verticales financées par les donateurs vers les soins primaires horizontaux de routine, soulignant particulièrement le « mur budgétaire » pour le financement des ASC et les inefficacités causées par les systèmes fragmentés d'information sanitaire numérique.
• Perspectives opérationnelles pour les politiques : En analysant l'intersection des défaillances de l'offre et des craintes socio-comportementales, l'étude offre une vision nuancée de la raison pour laquelle les stratégies de « rattrapage » réussissent dans certains contextes mais échouent à maintenir la couverture sans réforme structurelle.

Signification et revendications
L'article soutient que la résolution des iniquités vaccinales au Cameroun nécessite de dépasser l'hypothèse selon laquelle l'accès géographique est suffisant. Les auteurs affirment que l'atteinte des objectifs de l'Agenda de la Vaccination 2030 nécessite de démanteler les barrières opérationnelles et socio-comportementales intersectées.

L'étude affirme que le succès temporaire de l'initiative BCU est insoutenable sans un investissement financier domestique urgent pour soutenir les modèles de sensibilisation proactive et l'harmonisation structurelle des systèmes d'information sanitaire numérique. Les auteurs concluent que la transition des réponses d'urgence dépendantes des donateurs vers des soins primaires de routine résilients est la seule voie viable pour prévenir le recul de la couverture et garantir qu'aucun enfant ne soit laissé pour compte. Les conclusions sont destinées à fournir aux décideurs des preuves exploitables pour naviguer la transition fiscale et institutionnaliser les modèles de prestation adaptés aux communautés.