Beyond Access: A Mixed-Methods Analysis of the Proximity Paradox and Immunization Inequities Sustaining Zero-Dose Children in Cameroon

Sintesi Tecnica: Oltre l'Accessibilità: Un'Analisi Metodologica Mista del Paradosso della Prossimità e delle Iniquità di Immunizzazione che Alimentano i Bambini Zero-Dose in Camerun

Definizione del Problema
Nonostante la globale iniziativa "Big Catch-Up" (BCU) volta a ripristinare la copertura vaccinale di routine a seguito delle interruzioni causate dalla pandemia di COVID-19 e dai conflitti armati, il Camerun continua a fronteggiare un carico critico di bambini zero-dose (ZD) e sotto-immunizzati (UI). Mentre si assume spesso che la vicinanza geografica alle strutture sanitarie correli con l'utilizzo dei servizi, questo studio identifica un "paradosso della prossimità" in cui i caregiver che vivono più vicino alle strutture sperimentano elevati tassi di rifiuto del servizio. La ricerca affronta una lacuna nella letteratura primaria riguardante le specifiche barriere strutturali, socio-comportamentali e a livello di policy che sostengono le iniquità vaccinali tra le popolazioni vulnerabili, anche quando l'accesso fisico è disponibile. Lo studio mira a informare l'istituzionalizzazione sostenibile della strategia BCU, andando oltre le risposte temporanee di tipo "campagnistico" per comprendere i determinanti sistemici delle opportunità mancate.

Metodologia
Lo studio ha impiegato un disegno a casi multipli trasversale con metodi misti condotto tra luglio e agosto 2025. La ricerca si è basata su un framework concettuale multidimensionale che analizza tre domini intersecati: vincoli dal lato dell'offerta, determinanti socio-comportamentali e percorsi macro-livello di policy e finanziamento.

• Contesti di Studio: Sono stati selezionati quattro distretti sanitari che rappresentano distinti archetipi di vulnerabilità: Cité Verte (slum urbani), Kumba South (conflitto armato), Manoka (isola marittima remota) e Mokolo (area rurale isolata).
• Componente Quantitativa: È stato somministrato un sondaggio familiare a 264 caregiver di bambini ZD e UI (età 12–59 mesi). Il campione è derivato da un target di 300, rettificato per mancata risposta, utilizzando un approccio di campionamento a quadranti pre-testato. I dati sono stati raccolti tramite KoboCollect e analizzati con statistiche descrittive nel software R.
• Componente Qualitativa: I dati sono stati raccolti attraverso 37 interviste alle persone chiave (KII) con stakeholder a tutti i livelli del sistema sanitario e 11 focus group (FGD) coinvolgenti 86 stakeholder della comunità (inclusi operatori sanitari di comunità e caregiver). Le interviste sono state registrate, trascritte e analizzate mediante analisi tematica con un approccio di codifica ibrido induttivo-deduttivo.
• Triangolazione: I risultati dei sondaggi, delle narrazioni qualitative e dei dati secondari (DHIS2, dashboard EPI, documenti di policy) sono stati iterativamente triangolati per validare le conclusioni.

Risultati Chiave
Lo studio rivela un netto scollamento tra la percezione dell'accesso e l'effettiva erogazione del servizio, caratterizzato dalle seguenti evidenze:

1. Il Paradosso della Prossimità: Sebbene il 76% dei caregiver abbia riferito un facile accesso fisico ai servizi, il 25% (66/264) ha riferito di essere stato "respinto" dalle strutture. Controintuitivamente, i caregiver che vivono più vicino alle strutture (≤15 minuti) hanno sperimentato i tassi di rifiuto più elevati (34%), rispetto al 18% di coloro che si trovano a 16–30 minuti di distanza. Ciò suggerisce che la dipendenza dalle strutture fisse, che spesso soffrono di carenze di scorte e politiche rigide sui flaconi multi-dose, crea maggiori opportunità mancate rispetto agli interventi mobili in aree più remote o colpite da conflitti.
2. Barriere dal Lato dell'Offerta: I principali driver dei rifiuti presso le strutture sono stati le carenze di scorte vaccinali, la programmazione rigida e le rigide politiche sui flaconi multi-dose (rifiuto di aprire i flaconi per un numero esiguo di bambini). Inoltre, i dati qualitativi hanno rivelato casi di pagamenti informali illegali per servizi gratuiti, che hanno eroso la fiducia della comunità.
3. Determinanti Socio-Comportamentali: Nonostante l'alta consapevolezza generale (il 98% sapeva dove vaccinarsi) e la convinzione nell'importanza dei vaccini (97%), l'esitazione vaccinale è stata guidata principalmente dalla paura di eventi avversi post-vaccinazione (AEFI) (55%) e dalle voci circolanti (25%). Solo il 10% ha citato il scarso accesso fisico come barriera primaria. Nelle zone colpite da conflitti, l'esitazione era profondamente intrecciata con la sfiducia politica e il boicottaggio degli interventi sostenuti dallo Stato.
4. Fragilità di Policy e Finanziamento: L'iniziativa BCU ha utilizzato con successo modelli di outreach proattivi "Cattura e Vaccina" per superare le frizioni delle strutture. Tuttavia, l'istituzionalizzazione a lungo termine di questi modelli è minacciata da un imminente "scogliera fiscale" con il ridursi dei finanziamenti dei donatori (es. Gavi). Lo studio evidenzia la mancanza di finanziamenti domestici per gli stipendi degli operatori sanitari di comunità (CHW) e per la logistica ad alto costo. Inoltre, l'uso di piattaforme digitali parallele (es. IASO) accanto ai sistemi nazionali (DHIS2) ha creato frammentazione strutturale e oneri di doppia segnalazione, ritardando la riconciliazione dei dati.

Contributi Chiave

• Evidenza Empirica del Paradosso della Prossimità: Lo studio fornisce prove quantitative che la vicinanza geografica non garantisce la copertura vaccinale, identificando le rigidità operative a livello di struttura (scorte, politiche sui flaconi) come i principali driver di esclusione per coloro che vivono più vicino alle cliniche.
• Differenziazione delle Barriere per Contesto: La ricerca dimostra che mentre gli ambienti urbani e a sede fissa soffrono di rigidità dell'offerta, le aree colpite da conflitti e quelle remote beneficiano di interventi mobili adattabili, pur affrontando sfide uniche legate alla sfiducia politica e alla sicurezza.
• Identificazione della Fragilità Sistemica: Il documento documenta i rischi specifici del passaggio da campagne verticali finanziate dai donatori alla cura primaria orizzontale di routine, evidenziando in particolare la "scogliera fiscale" per il finanziamento dei CHW e le inefficienze causate dai sistemi frammentati di informazione sanitaria digitale.
• Approfondimenti Operativi per la Policy: Analizzando l'intersezione tra fallimenti dell'offerta e timori socio-comportamentali, lo studio offre una visione sfumata del perché le strategie di "recupero" abbiano successo in alcuni contesti ma non riescano a sostenere la copertura senza una riforma strutturale.

Significatività e Rivendicazioni
L'articolo sostiene che risolvere le iniquità vaccinali in Camerun richiede di andare oltre l'assunto che l'accesso geografico sia sufficiente. Gli autori sostengono che raggiungere gli obiettivi dell'Agenda per l'Immunizzazione 2030 richieda lo smantellamento degli incroci tra barriere operative e socio-comportamentali.

Lo studio afferma che il successo temporaneo dell'iniziativa BCU è insostenibile senza un urgente investimento finanziario domestico per sostenere i modelli di outreach proattivi e l'armonizzazione strutturale dei sistemi sanitari digitali. Gli autori concludono che la transizione da risposte di emergenza dipendenti dai donatori a una cura primaria di routine resiliente è l'unica via percorribile per prevenire il regresso della copertura e garantire che nessun bambino venga lasciato indietro. I risultati sono destinati a fornire ai decisori politici prove azionabili per navigare la transizione fiscale e istituzionalizzare modelli di distribuzione adattati alla comunità.