Beyond Access: A Mixed-Methods Analysis of the Proximity Paradox and Immunization Inequities Sustaining Zero-Dose Children in Cameroon

技術的要約：アクセスの先へ：カメルーンにおけるゼロドーズ児を維持する近接性のパラドックスと予防接種の不平等の混合研究分析

問題提起
COVID-19パンデミックと武力紛争による混乱後の定期予防接種率の回復を目指す世界的な「ビッグ・キャッチアップ（BCU）」イニシアチブにもかかわらず、カメルーンは依然としてゼロドーズ（ZD）および低免疫（UI）児の深刻な負担に直面している。地理的な保健施設への近接性は、サービスの利用率と相関すると一般的に想定されているが、本研究は、地理的に近い場所に居住する養育者が高い割合でサービスの拒否を経験しているという「近接性のパラドックス」を特定している。本研究は、物理的なアクセスが可能であっても、脆弱な集団の間で予防接種の不平等を維持させている具体的な構造的、社会行動的、および政策レベルの障壁に関する一次文献の空白を埋めるものである。本研究は、単なる一時的なキャンペーン型の対応を超えて、機会損失のシステム的な決定要因を理解することで、BCU戦略の持続可能な制度化に資することを目的としている。

方法論
本研究は、2025年7月から8月にかけて実施された、横断的な混合研究法によるマルチケースデザインを採用した。研究は、供給側の制約、社会行動的決定要因、およびマクロレベルの政策・資金経路の3つの交差する領域を分析する多次元的な概念フレームワークに基づいている。

• 調査対象地: 異なる脆弱性の類型を表す、意図的に選定された4つの保健区（Cité Verte：都市のスラム、Kumba South：武力紛争、Manoka：遠隔の海洋島、Mokolo：孤立した農村部）を選定した。
• 定量的コンポーネント: ZDおよびUIの子供（12〜59ヶ月齢）を持つ264人の養育者を対象に、家計調査を実施した。サンプル数は目標300人から非回答を考慮して調整され、事前テスト済みのクアドラント・サンプリング手法を用いて抽出された。データはKoboCollectを通じて収集され、Rソフトウェアを用いて記述統計により分析された。
• 定性的コンポーネント: 全てのヘルスシステム層のステークホルダーを対象とした37件のキー・インフォーマント・インタビュー（KII）と、86人のコミュニティ・ステークホルダー（コミュニティ・ヘルスワーカーおよび養育者を含む）が参加した11件のフォーカス・グループ・ディスカッション（FGD）を通じてデータを収集した。インタビューは音声録音、文字起こしが行われ、ハイブリッドな帰納的・演繹的コーディング手法を用いた主題分析によって分析された。
• トライアンギュレーション: 調査、定性的ナラティブ、および二次データ（DHIS2、EPIダッシュボード、政策文書）から得られた知見を反復的にトライアンギュレーションし、結論の妥当性を検証した。

主な結果
本研究は、認識されたアクセスと実際のサービス提供との間の顕著な乖離を明らかにしており、以下の知見が得られた：

1. 近接性のパラドックス: 養育者の76%がサービスへの物理的なアクセスが容易であると報告した一方で、25%（66/264人）が施設から「追い返された」と報告した。逆説的なことに、施設に最も近い（15分以内）場所に住む養育者は、16〜30分離れた場所に住む層（18%）と比較して、最も高い拒否率（34%）を示した。これは、固定拠点施設への依存が、多くの場合、在庫切れや厳格なマルチドーズ・バイアル政策（少数の子供のためにバイアルを開封することを拒否する等）に苦しんでおり、遠隔地や紛争地域におけるモバイル・アウトリーチよりも高い機会損失を生み出していることを示唆している。
2. 供給側の障壁: 施設での拒否の主な要因は、ワクチンの在庫切れ、厳格なスケジューリング、および厳格なマルチドーズ・バイアル政策（少数の子供のためにバイアルを開けることを拒否すること）であった。さらに、定性的データは、無料サービスに対する不法な非公式支払いの事例を明らかにし、それがコミュニティの信頼を損なったことを示した。
3. 社会行動的決定要因: 一般的な認知度は高く（98%が予防接種場所を知っている）、ワクチンの重要性への信念も高かったが（97%）、ワクチン躊躇の主な要因は、副反応（AEFI）への恐怖（55%）と流布する噂（25%）であった。物理的なアクセスの悪さを主要な障壁として挙げたのはわずか10%であった。紛争地域では、ワクチンへの躊躇は政治的不信感や、国家主導の介入に対するボイコットと深く結びついていた。
4. 政策と資金の脆弱性: BCUイニシアチブは、施設の摩擦を回避するために積極的な「キャッチ・アンド・ワクチンネート（捕獲と接種）」アウトリーチモデルを効果的に活用した。しかし、ドナー資金（例：Gavi）が減少するにつれ、このモデルの長期的な制度化は「財政の崖（フィスカル・クリフ）」によって脅かされている。研究では、コミュニティ・ヘルスワーカー（CHW）の手当や高コストの物流に対する国内資金調達の欠如を強調している。また、国家システム（DHIS2）と並行してデジタル追跡プラットフォーム（例：IASO）を使用することが、構造的な断片化と二重報告の負担を生み出し、データの照合を遅らせている。

主な貢献

• 近接性のパラドックスに関する実証的エビデンス: 本研究は、地理的な近接性が予防接種率を保証するわけではないという定量的なエビデンスを提供し、施設レベルの運営上の硬直性（在庫切れ、バイアル政策）が、クリニックに最も近い居住者の排除の主な要因であることを特定した。
• 文脈による障壁の差別化: 本研究は、都市部や固定拠点の設定では供給側の硬直性に苦しむ一方で、紛争地域や遠隔地では適応型のモバイル・アウトリーチが恩恵を受けるものの、政治的不信やセキュリティに関連する独自の課題に直面していることを示している。
• システム的な脆弱性の特定: ドナー依存の垂直型キャンペーンから水平的なプライマリ・ケアへの移行に伴う具体的なリスクを記録しており、特にCHWの資金調達における「財政の崖」と、断片化されたデジタル・ヘルス情報システムの非効率性を強調している。
• 政策への運用的洞察: 供給側の失敗と社会行動的な懸念の交差を分析することで、なぜ「キャッチアップ」戦略がある文脈では成功し、別の文脈では構造改革なしには継続できないのかについて、微細な視点を提供している。

意義と主張
本論文は、カメルーンにおける予防接種の不平等を解消するには、地理的なアクセスが十分であるという仮定を超えなければならないと主張している。著者らは、予防接種アジェンダ2030の目標を達成するには、交差する運営上の障壁と社会行動的な障壁の両方を打破する必要があると論じている。

本研究は、BCUイニシアチブの暫定的な成功は、積極的なアウトリーチモデルを支援するための緊急の国内投資と、デジタルヘルスシステムの構造的な調和なしには持続不可能であると断言している。著者らは、ドナー依存の緊急対応から、レジリエントな日常的プライマリ・ケアへと移行することが、カバー率の後退を防ぎ、一人も取り残さないための唯一の実行可能な経路であると結論付けている。本研究の知見は、財政移行を乗り切り、コミュニティに適応した提供モデルを制度化するための、政策立案者に向けた実行可能なエビデンスを提供することを目的としている。