Beyond Access: A Mixed-Methods Analysis of the Proximity Paradox and Immunization Inequities Sustaining Zero-Dose Children in Cameroon

Resumen Técnico: Más allá del acceso: Un análisis de métodos mixtos sobre la paradoja de la proximidad y las inequidades en la inmunización que sostienen a los niños con dosis cero en Camerún

Planteamiento del problema
A pesar de la iniciativa mundial "Gran Recuperación" (BCU, por sus siglas en inglés) destinada a restaurar la cobertura de inmunización de rutina tras las interrupciones causadas por la pandemia de COVID-19 y los conflictos armados, Camerún sigue enfrentando una carga crítica de niños con dosis cero (ZD) y subinmunizados (UI). Mientras que la proximidad geográfica a los centros de salud se asume a menudo como un factor correlacionado con la utilización de los servicios, este estudio identifica una "paradoja de la proximidad" donde los cuidadores que viven más cerca de las instalaciones experimentan altas tasas de rechazo al servicio. La investigación aborda un vacío en la literatura primaria respecto a las barreras estructurales, socio-conductuales y de nivel político específicas que sostienen las inequidades de inmunización entre poblaciones vulnerables, incluso cuando el acceso físico está disponible. El estudio busca informar la institucionalización sostenible de la estrategia BCU, pasando de respuestas temporales de tipo campaña para comprender los determinantes sistémicos de las oportunidades perdidas.

Metodología
El estudio empleó un diseño de casos múltiples de métodos mixtos de corte transversal realizado entre julio y agosto de 2025. La investigación se fundamentó en un marco conceptual multidimensional que analiza tres dominios interconectados: restricciones del lado de la oferta, determinantes socio-conductuales y vías de política/financiamiento a nivel macro.

• Escenarios del estudio: Se seleccionaron cuatro distritos de salud de forma intencional que representaban distintos arquetipos de vulnerabilidad: Cité Verte (asentamientos urbanos marginales), Kumba South (conflicto armado), Manoka (isla marítima remota) y Mokolo (zona rural aislada).
• Componente cuantitativo: Se administró una encuesta domiciliaria a 264 cuidadores de niños con ZD y UI (de 12 a 59 meses de edad). La muestra se derivó de un objetivo de 300, ajustado por falta de respuesta, utilizando un enfoque de muestreo por cuadrantes previamente probado. Los datos se recolectaron mediante KoboCollect y se analizaron mediante estadística descriptiva en el software R.
• Componente cualitativo: Los datos se recopilaron a través de 37 Entrevistas a Informantes Clave (KII) con partes interesadas en todos los niveles del sistema de salud y 11 Grupos de Discusión Focal (FGD) que involucraron a 86 actores comunitarios (incluyendo Trabajadores de Salud Comunitaria y cuidadores). Las entrevistas fueron grabadas en audio, transcritas y analizadas mediante un análisis temático con un enfoque de codificación híbrido inductivo-deductivo.
• Triangulación: Los hallazgos de las encuestas, las narrativas cualitativas y los datos secundarios (DHIS2, tableros de control de EPI, documentos de política) se triangularon iterativamente para validar las conclusiones.

Resultos clave
El estudio revela una marcada desconexión entre la percepción de acceso y la entrega real del servicio, caracterizada por los siguientes hallazgos:

1. La paradoja de la proximidad: Aunque el 76% de los cuidadores reportaron un fácil acceso físico a los servicios, el 25% (66/264) reportó haber sido "rechazado" en las instalaciones. De manera contraintuitiva, los cuidadores que vivían más cerca de las instalaciones (≤15 minutos) experimentaron las tasas de rechazo más altas (34%), en comparación con el 18% de aquellos que estaban a 16–30 minutos. Esto sugiere que la dependencia de las instalaciones de sitio fijo, que a menudo sufren de desabastecimiento y políticas rígidas de viales multidosis, crea mayores oportunidades perdidas que la asistencia móvil en áreas más remotas o afectadas por conflictos.
2. Barreras del lado de la oferta: Los principales impulsores de los rechazos en las instalaciones fueron el desabastecimiento de vacunas, la programación rígida y las estrictas políticas de viales multidosis (negativa a abrir viales para un número pequeño de niños). Además, los datos cualitativos revelaron instancias de pagos informales ilegales por servicios gratuitos, lo que erosionó la confianza comunitaria.
3. Determinantes socio-conductuales: A pesar de la alta conciencia general (98% sabía dónde vacunarse) y la creencia en la importancia de la vacuna (97%), la duda sobre la vacunación fue impulsada principalmente por el temor a los Eventos Adversos Posteriores a la Inmunización (AEFI) (55%) y los rumores circulantes (25%). Solo el 10% citó el mal acceso físico como una barrera primaria. En zonas afectadas por conflictos, la duda estaba profundamente entrelazada con la desconfianza política y un boicot a las intervenciones patrocinadas por el Estado.
4. Fragilidad de la política y el financiamiento: La iniciativa BCU utilizó con éxito modelos de alcance proactivos de "Capturar y Vacunar" para sortear la fricción de las instalaciones. Sin embargo, la institucionalización a largo plazo de estos modelos se ve amenazada por un inminente "acantilado fiscal" a medida que el financiamiento de los donantes (por ejemplo, Gavi) disminuye. El estudio destaca la falta de financiamiento nacional para los estipendios de los Trabajadores de Salud Comunitaria (CHW) y la logística de alto costo. Además, el uso de plataformas de seguimiento digital paralelas (por ejemplo, IASO) junto con los sistemas nacionales (DHIS2) creó fragmentación estructural y cargas de doble reporte, retrasando la reconciliación de datos.

Contribuciones clave

• Evidencia empírica de la paradoja de la proximidad: El estudio proporciona evidencia cuantitativa de que la proximidad geográfica no garantiza la cobertura de inmunización, identificando las rigideces operativas a nivel de la instalación (desabastecimiento, políticas de viales) como los principales impulsores de la exclusión para quienes viven más cerca de las clínicas.
• Diferenciación de barreras por contexto: La investigación demuestra que, mientras los entornos urbanos y de sitio fijo sufren de rigidez en la oferta, las áreas remotas y afectadas por conflictos se benefician de la asistencia móvil adaptable, aunque enfrentan desafíos únicos relacionados con la desconfianza política y la seguridad.
• Identificación de la fragilidad sistémica: El documento documenta los riesgos específicos de la transición de campañas verticales financiadas por donantes hacia la atención primaria horizontal de rutina, destacando específicamente el "acantilado fiscal" para el financiamiento de los CHW y las ineficiencias causadas por los sistemas de información de salud digital fragmentados.
• Perspectivas operativas para la política: Al analizar la intersección de los fallos del lado de la oferta y los temores socio-conductuales, el estudio ofrece una visión matizada de por qué las estrategias de "recuperación" tienen éxito en algunos contextos pero fallan en sostener la cobertura sin una reforma estructural.

Significancia y afirmaciones
El artículo sostiene que resolver las inequidades de inmunización en Camerún requiere ir más allá de la suposición de que el acceso geográfico es suficiente. Los autores argumentan que lograr las metas de la Agenda de Inmunización 2030 requiere desmantelar las barreras operativas y socio-conductuales interconectadas.

El estudio afirma que el éxito temporal de la iniciativa BCU es insostenible sin una inversión financiera nacional urgente para apoyar los modelos de alcance proactivo y la armonización estructural de los sistemas de información de salud digital. Los autores concluyen que la transición de las respuestas de emergencia dependientes de donantes hacia una atención primaria de rutina resiliente es el único camino viable para prevenir el retroceso de la cobertura y asegurar que ningún niño se quede atrás. Los hallazgos están destinados a proporcionar a los responsables de la formulación de políticas evidencia accionable para navegar la transición fiscal e institucionalizar los modelos de entrega adaptados a la comunidad.