Beyond Access: A Mixed-Methods Analysis of the Proximity Paradox and Immunization Inequities Sustaining Zero-Dose Children in Cameroon

Resumo Técnico: Além do Acesso: Uma Análise de Métodos Mistos do Paradoxo da Proximidade e das Iniquidades de Imunização que Sustentam as Crianças Zero-Dose em Camarões

Declaração do Problema
Apesar da iniciativa global "Big Catch-Up" (BCU - Grande Recuperação) visando restaurar a cobertura de imunização de rotina após as interrupções causadas pela pandemia de COVID-19 e conflitos armados, Camarões continua a enfrentar uma carga crítica de crianças zero-dose (ZD) e subimunizadas (UI). Embora se assuma frequentemente que a proximidade geográfica com as unidades de saúde esteja correlacionada com a utilização dos serviços, este estudo identifica um "paradoxo da proximidade", onde os cuidadores que vivem mais próximos das instalações apresentam altas taxas de recusa de serviços. A pesquisa aborda uma lacuna na literatura primária sobre os obstáculos estruturais, socio-comportamentais e de nível de política específicos que sustentam as iniquidades de imunização entre populações vulneráveis, mesmo quando o acesso físico está disponível. O estudo busca informar a institucionalização sustentável da estratégia BCU, indo além de respostas temporárias de estilo campanha para compreender os determinantes sistêmicos das oportunidades perdidas.

Metodologia
O estudo empregou um desenho de múltiplos casos transversais de métodos mistos realizado entre julho e agosto de 2025. A pesquisa fundamentou-se em um quadro conceitual multidimensional analisando três domínios que se interceptam: restrições do lado da oferta, determinantes socio-comportamentais e vias de política/financiamento de macro nível.

• Cenários do Estudo: Foram escolhidos quatro distritos de saúde selecionados por conveniência, representando arquétipos distintos de vulnerabilidade: Cité Verte (favelas urbanas), Kumba South (conflito armado), Manoka (ilha marítima remota) e Mokolo (área rural isolada).
• Componente Quantitativa: Um inquérito domiciliar foi administrado a 264 cuidadores de crianças ZD e UI (idades entre 12–59 meses). A amostra foi derivada de um alvo de 300, ajustada para não resposta, utilizando uma abordagem de amostragem por quadrantes pré-testada. Os dados foram coletados via KoboCollect e analisados por meio de estatística descritiva no software R.
• Componente Qualitativa: Os dados foram obtidos através de 37 Entrevistas com Informantes-Chave (KIIs) com stakeholders em todos os níveis do sistema de saúde e 11 Discussões de Grupo Focal (FGDs) envolvendo 86 stakeholders comunitários (incluindo Agentes de Saúde Comunitária e cuidadores). As entrevistas foram gravadas em áudio, transcritas e analisadas por meio de análise temática com uma abordagem de codificação híbrida indutiva-dedutiva.
• Triangulação: Os achados dos inquéritos, narrativas qualitativas e dados secundários (DHIS2, painéis EPI, documentos de política) foram iterativamente triangulados para validar as conclusões.

Principais Resultados
O estudo revela um forte descompasso entre a percepção de acesso e a entrega real de serviços, caracterizado pelos seguintes achados:

1. O Paradoxo da Proximidade: Embora 76% dos cuidadores tenham relatado fácil acesso físico aos serviços, 25% (66/264) relataram ter sido "rejeitados" pelas unidades de saúde. Contra-intuitivamente, os cuidadores que vivem mais próximos das instalações (≤15 minutos) experimentaram as maiores taxas de recusa (34%), em comparação com 18% daqueles a 16–30 minutos de distância. Isso sugere que a dependência de instalações de sítio fixo, que frequentemente sofrem com ruturas de stock e políticas rígidas de frascos multidose, cria mais oportunidades perdidas do que o alcance móvel em áreas mais remotas ou afetadas por conflitos.
2. Barreiras do Lado da Oferta: Os principais impulsionadores das rejeições nas unidades foram a rutura de stock de vacinas, o cronograma rígido e as políticas estritas de frascos multidose (recusa em abrir frascos para pequenos números de crianças). Adicionalmente, os dados qualitativos revelaram casos de pagamentos informais ilegais para serviços gratuitos, o que erodiu a confiança comunitária.
3. Determinantes Socio-Comportamentais: Apesar da alta consciência geral (98% sabiam onde serem vacinados) e da crença na importância da vacina (97%), a hesitação vacinal foi impulsionada principalmente pelo medo de Eventos Adversos Pós-Imunização (AEFI) (55%) e rumores circulantes (25%). Apenas 10% citaram o mau acesso físico como uma barreira primária. Em zonas afetadas por conflitos, a hesitação estava profundamente ligada à desconfiança política e ao boicote a intervenções patrocinadas pelo Estado.
4. Fragilidade de Política e Financiamento: A iniciativa BCU utilizou com sucesso modelos de alcance proativo de "Capturar e Vacinar" para contornar a fricção das instalações. No entanto, a institucionalização a longo prazo destes modelos é ameaçada por um iminente "abismo fiscal" à medida que o financiamento de doadores (ex: Gavi) diminui. O estudo destaca a falta de financiamento doméstico para estipêndios de Agentes de Saúde Comunitária (CHW) e logística de alto custo. Além disso, o uso de plataformas de rastreamento digital paralelas (ex: IASO) ao lado dos sistemas nacionais (DHIS2) criou fragmentação estrutural e encargos de dupla reportagem, atrasando a reconciliação de dados.

Principais Contribuições

• Evidência Empírica do Paradoxo da Proximidade: O estudo fornece evidência quantitativa de que a proximidade geográfica não garante a cobertura de imunização, identificando as rigidezes operacionais ao nível das instalações (ruturas de stock, políticas de frascos) como os principais impulsionadores da exclusão para aqueles que vivem mais próximos das clínicas.
• Diferenciação de Barreiras por Contexto: A pesquisa demonstra que, enquanto os ambientes urbanos e de sítio fixo sofrem com a rigidez do lado da oferta, as áreas afetadas por conflitos e remotas beneficiam-se do alcance móvel adaptável, embora enfrentem desafios únicos relacionados à desconfiança política e segurança.
• Identificação de Fragilidade Sistêmica: O artigo documenta os riscos específicos da transição de campanhas verticais financiadas por doadores para cuidados primários horizontais de rotina, destacando especificamente o "abismo fiscal" para o financiamento de CHWs e as ineficiências causadas por sistemas de informação de saúde digital fragmentados.
• Insights Operacionais para Políticas: Ao analisar a interseção entre falhas do lado da oferta e medos socio-comportamentais, o estudo oferece uma visão matizada de por que as estratégias de "recuperação" têm sucesso em alguns contextos, mas falham em sustentar a cobertura sem reforma estrutural.

Significância e Alegações
O artigo alega que resolver as iniquidades de imunização em Camarões requer ir além da suposição de que o acesso geográfico é suficiente. Os autores argumentam que alcançar as metas da Agenda de Imunização 2030 necessita desmantelar barreiras operacionais e socio-comportamentais que se interceptam.

O estudo afirma que o sucesso temporário da iniciativa BCU é insustentável sem investimento financeiro doméstico urgente para apoiar modelos de alcance proativo e a harmonização estrutural dos sistemas de informação de saúde digital. Os autores concluem que a transição de respostas de emergência dependentes de doadores para cuidados primários de rotina resilientes é o único caminho viável para prevenir retrocessos na cobertura e garantir que nenhuma criança seja deixada para trás. Os achados destinam-se a fornecer aos decisores políticos evidências acionáveis para navegar na transição fiscal e institucionalizar modelos de entrega adaptados à comunidade.