Beyond Access: A Mixed-Methods Analysis of the Proximity Paradox and Immunization Inequities Sustaining Zero-Dose Children in Cameroon

기술 요약: 접근성을 넘어: 카메룬의 제로-도즈(Zero-Dose) 아동을 지속시키는 근접성 역설과 예방접종 불평등에 관한 혼합 방법론적 분석

문제 제기
코로나19 팬데믹과 무력 충돌로 인한 교란 이후 정기 예방접종률을 회복하기 위한 글로벌 "빅 캐치업(Big Catch-Up, BCU)" 이니셔티브에도 불구하고, 카메룬은 제로-도즈(ZD) 및 저접종(Under-immunized, UI) 아동의 심각한 부담에 직면해 있다. 지리적 근접성이 서비스 이용과 상관관계가 있다고 흔히 가정되지만, 본 연구는 의료 시설에 가장 가까이 거주하는 보호자들이 높은 비율의 서비스 거부를 경험하는 "근접성 역설(proximity paradox)"을 식출한다. 본 연구는 물리적 접근성이 확보된 상황에서도 불평вля한 계층의 예방접종을 지속시키는 구체적인 구조적, 사회 행동적, 정책적 차원의 장벽을 규명함으로써 기존 문헌의 공백을 메우고자 한다. 본 연구는 단순한 일시적 캠페인 방식의 대응을 넘어, 놓친 기회의 체계적 결정 요인을 이해함으로써 BCU 전략의 지속 가능한 제도화를 지원하는 것을 목적으로 한다.

연구 방법론
본 연구는 2025년 7월부터 8월 사이에 수행된 횡단적, 혼합 방법론적 다중 사례 설계(cross-sectional, mixed-methods multiple-case design)를 채택하였다. 연구는 공급 측면의 제약, 사회 행동적 결정 요인, 그리고 거시적 수준의 정책/재정 경로라는 세 가지 교차 영역을 분석하는 다차원적 개념 프레임워크를 기반으로 하였다.

• 연구 환경: 서로 다른 취약성 유형을 나타내는 네 곳의 보건 구역(Cité Verte - 도시 슬럼가, Kumba South - 무력 충돌 지역, Manoka - 원격 해상 섬, Mokello - 고립된 농촌 지역)을 의도적 표집을 통해 선정하였다.
• 양적 구성: 제로-도즈(ZD) 및 저접종(UI) 아동(12~59개월)의 보호자 264명을 대상으로 가구 조사를 실시하였다. 표본은 목표치 300명에서 무응답을 고려하여 조정되었으며, 사전 테스트된 사분면 표집법(quadrant sampling approach)을 사용하였다. 데이터는 KoboCollect을 통해 수집되었으며, R 소프트웨어를 사용하여 기술 통계로 분석되었다.
• 질적 구성: 모든 보건 시스템 수준의 이해관계자를 대상으로 한 37건의 핵심 정보원 인터뷰(KII)와 86명의 지역사회 이해관계자(지역 보건 요원 및 보호자 포함)가 참여한 11건의 초점 집단 토론(FGD)을 통해 데이터를 수집하였다. 인터뷰는 녹음, 전사되었으며, 하이브리드 귀납적-연역적 코딩 방식을 사용한 주제 분석(thematic analysis)을 통해 분석되었다.
• 삼각측량(Triangulation): 설문 조사, 질적 서사, 그리고 2차 데이터(DHIS2, EPI 대시보드, 정책 문서)를 반복적으로 삼각측량하여 결론을 검증하였다.

주요 결과
본 연구는 인지된 접근성과 실제 서비스 제공 사이의 극명한 괴리를 보여주며, 다음과 같은 결과를 도출하였다:

1. 근접성 역설: 보호자의 76%가 서비스에 대한 물리적 접근이 용이하다고 보고했으나, 25%(66/264명)는 의료 시설에서 "거절당했다"고 보고했다. 역설적이게도, 의료 시설에서 15분 이내로 가까이 거주하는 보호자들이 16~30분 거리의 보호자(18%)보다 더 높은 거절율(34%)을 경험했다. 이는 재고 부족과 엄격한 다회용 바이알(multi-dose vial) 정책으로 고통받는 고정형 시설에 대한 의존도가, 더 원격하거나 분쟁이 있는 지역의 이동식 지원(mobile outreach)보다 더 높은 기회 손실을 초ست한다는 것을 시사한다.
2. 공급 측면의 장벽: 시설 거절의 주요 원인은 백신 재고 부족, 경직된 일정, 그리고 엄격한 다회용 바이알 정책(소수의 아동을 위해 바이알을 개봉하는 것을 거부함)이었다. 또한, 질적 데이터는 무료 서비스에 대한 불법적 비공식 비용 지불 사례를 드러냈으며, 이는 지역사회의 신뢰를 저해했다.
3. 사회 행동적 결정 요인: 일반적인 인식(98%가 접종 장소를 알고 있음)과 백신의 중요성에 대한 믿음(97%)은 높았으나, 백신 주저 현상은 주로 예방접종 후 이상반응(AEFI)에 대한 두려움(55%)과 유포되는 루머(25%)에 의해 유발되었다. 물리적 접근성을 주요 장벽으로 꼽은 경우는 10%에 불 불과했다. 분쟁 지역에서는 백신 주저 현상이 정치적 불신 및 국가 주도 개입에 대한 보이콧과 깊게 얽혀 있었다.
4. 정책 및 재정의 취약성: BCU 이니셔티브는 시설의 마찰을 우회하기 위해 선제적인 "포착 및 접종(Catch and Vaccinate)" 이동식 모델을 성공적으로 활용했다. 그러나 이러한 모델의 장기적 제도화는 기부금(예: Gavi)이 줄어듦에 따라 발생하는 "재정 절벽(fiscal cliff)"으로 인해 위협받고 있다. 연구는 지역 보건 요원(CHW)의 급여와 고비용 물류를 지원하기 위한 국내 재정 지원의 부족을 강조한다. 또한, 국가 시스템(DHIS2)과 병행하여 사용되는 평행 디지털 추적 플랫폼(예: IASO)은 구조적 파편화와 이중 보고 부담을 초래하여 데이터 정산(reconciliation)을 지연시켰다.

주요 기여

• 근접성 역설의 실증적 증거: 본 연구는 지리적 근접성이 예방접종률을 보장하지 않는다는 양적 증거를 제공하며, 의료 시설의 운영적 경직성(재고 부족, 바이알 정책)이 인근 거주자들을 배제하는 주요 동인임을 규명하였다.
• 맥락별 장벽의 차별화: 본 연구는 도시 및 고정형 설정은 공급 측면의 경직성으로 고통받는 반면, 분쟁 지역 및 원격지는 적응형 이동식 지원으로부터 혜택을 받지만 정치적 불신과 보안 문제라는 독특한 과제에 직면해 있음을 입증하였다.
• 체계적 취약성 식별: 본 논문은 기부자 중심의 수직적 캠페인에서 루틴한 수평적 1차 의료로 전환할 때 발생하는 구체적인 위험을 기록하였으며, 특히 CHW 재정을 위한 "재정 절벽"과 파편화된 디지털 보건 정보 시스템으로 인한 비효율성을 강조하였다.
• 정책을 위한 운영적 통찰: 공급 측면의 실패와 사회 행동적 두려움의 교차점을 분석함으로써, 본 연구는 왜 "캐치업" 전략이 특정 맥락에서는 성공하지만 구조적 개혁 없이는 지속적인 커버리지를 유지하는 데 실패하는지에 대한 미묘한 관점을 제공한다.

의의 및 주장
본 논문은 카메룬의 예방접종 불평등을 해결하기 위해서는 지리적 접근성이 충분하다는 가정을 넘어서야 한다고 주장한다. 저자들은 Immunization Agenda 2030 목표를 달기 위해서는 교차하는 운영적, 사회 행동적 장벽을 해체해야 한다고 역설한다.

본 연구는 BCU 이니셔티브의 일시적 성공이 선제적 이동식 모델을 지원하기 위한 긴급한 국내 재정 투자와 디지털 보건 시스템의 구조적 조화 없이는 지속 불가능하다고 단언한다. 저자들은 기부자 의존형 응급 대응에서 회복력 있는 루틴 1차 의료로 전환하는 것만이 커버리지 퇴보를 방지하고 어떤 아이도 뒤처지지 않도록 보장하는 유일한 경로라고 결론짓는다. 본 연구의 결과는 정책 입안자들이 재정적 전환을 헤쳐 나가고 지역사회 맞춤형 전달 모델을 제도화하는 데 실행 가능한 근거를 제공하기 위해 작성되었다.