Beyond Access: A Mixed-Methods Analysis of the Proximity Paradox and Immunization Inequities Sustaining Zero-Dose Children in Cameroon

技术摘要：超越可及性：关于加纳实现零剂次儿童免疫不平等的“近距离悖论”的混合方法分析

问题陈述
尽管全球发起了旨在恢复受 COVID-19 疫情和武装冲突影响后的常规免疫覆盖率的“大追赶”（Big Catch-Up, BCU）倡议，但喀麦隆仍面临着零剂次（ZD）和免疫不足（UI）儿童的严重负担。虽然地理上的接近程度通常被认为与服务利用率相关，但本研究发现了一个“近距离悖论”：居住在离医疗设施最近的照顾者反而经历了较高的服务拒绝率。本研究旨在解决现有初级文献中的空白，即探讨即使在物理可及性存在的情况下，维持脆弱人群免疫不平等的具体结构性、社会行为和政策层面障碍。本研究旨在通过超越临时性的、运动式的响应，深入理解系统性决定因素，从而为 BCU 策略的可持续制度化提供参考。

研究方法
本研究采用了于 2025 年 7 月至 8 月期间进行的横断面、混合方法多案例设计。研究基于一个多维概念框架，分析了三个相互交织的领域：供应侧约束、社会行为决定因素以及宏观层面的政策/融资路径。

• 研究设置： 选择了四个代表不同脆弱性特征的选定卫生区：Cité Verte（城市贫民窟）、Kumba South（武装冲突区）、Manoka（偏远海岛）和 Mokolo（孤立农村地区）。
• 定量部分： 对 264 名零剂次和免疫不足儿童（年龄 12-59 个月）的照顾者进行了家庭调查。样本量根据 300 人的目标值进行调整（考虑了无应答情况），采用预测试的象限抽样法。数据通过 KoboCollect 进行收集，并使用 R 软件进行描述性统计分析。
• 定性部分： 数据通过对各级利益相关者的 37 场关键信息访谈（KIIs）以及涉及 86 名社区利益相关者（包括社区卫生工作者和照顾者）的 11 场焦点小组讨论（FGDs）获得。访谈内容经过录音、转录，并采用混合归纳-演绎编码法进行主题分析。
• 三角互证： 通过将调查结果、定性叙述和二级数据（DHIS2、EPI 仪表板、政策文件）进行迭代三角互证，以验证结论。

主要结果
研究揭示了感知可及性与实际服务交付之间的严重脱节，其特征如下：

1. 近距离悖论： 虽然 76% 的照顾者报告能够轻松获得物理服务，但 25%（66/264）的人报告被医疗机构“拒之门外”。反直觉的是，居住在设施附近（≤15 分钟）的照顾者经历了最高的拒绝率（34%），而距离 16-30 分钟的照顾者拒绝率为 18%。这表明，依赖于经常出现疫苗断货和严格的多剂量瓶政策的固定点设施，比在更偏远或受冲突影响的地区开展的移动外展服务造成了更多的错失机会。
2. 供应侧障碍： 导致设施拒绝接种的主要驱动因素是疫苗断货、僵化的时间安排以及严格的多剂量瓶政策（拒绝为少量儿童开启药瓶）。此外，定性数据揭示了存在针对免费服务的非法非正式收费现象，这侵蚀了社区信任。
3. 社会行为决定因素： 尽管普遍意识很高（98% 知晓在哪里接种疫苗）且对疫苗重要性的信念很强（97%），但疫苗犹豫主要由对免疫后不良事件（AEFI）的恐惧（55%）和流言传播（25%）所驱动。仅 10% 的人将物理可及性差视为主要障碍。在受冲突影响的地区，疫苗犹豫与政治不信任以及对国家资助干预措施的抵制紧密交织。
4. 政策与融资脆弱性： BCU 倡议成功利用了主动的“捕捉并接种”外展模式来绕过设施摩擦。然而，随着捐赠方资金（如 Gavi）的逐渐减少，这些模式的长期制度化正受到威胁。研究强调了缺乏用于社区卫生工作者（CHW）津贴和高成本物流的国内财政支持。此外，使用并行数字追踪平台（如 IASO）与国家系统（DHIS2）并存，造成了结构性碎片化和重复报告负担，延迟了数据对账。

主要贡献

• 近距离悖论的实证证据： 本研究提供了关于地理接近程度并不保证免疫覆盖率的定量证据，识别出设施层面的运营僵化（断货、药瓶政策）是导致邻近诊所人群被排除在外的核心驱动因素。
• 按背景区分障碍： 研究表明，虽然城市和固定点设置面临供应侧的僵化，但受冲突影响和偏远地区则受益于灵活的移动外展，尽管它们面临着独特的政治不信任和安全挑战。
• 识别系统性脆弱性： 本文记录了从捐赠驱动的垂直运动向常规水平初级保健过渡过程中的特定风险，特别强调了 CHW 融资的“财政悬崖”以及因碎片化数字健康信息系统导致的效率低下。
• 操作层面的政策洞察： 通过分析供应侧失败与社会行为恐惧之间的交集，研究为为什么“追赶”策略在某些背景下成功而在其他背景下无法持续覆盖提供了细致的视角。

意义与主张
本文主张，解决喀麦隆的免疫不平等问题需要超越“地理可及性即充足”的假设。作者认为，实现“2030 免疫议程”目标必须拆解交织的运营和社会行为障碍。

研究断言，如果没有紧急的国内财政投资来支持主动外展模式和数字健康系统的结构性协调，BCU 倡议的暂时成功是不可持续的。作者总结道，从依赖捐赠的应急响应向具有韧性的常规初级保健转型，是防止覆盖率回落并确保不遗漏任何儿童的唯一可行路径。研究结果旨在为决策者提供可操作的证据，以应对财政转型并实现社区适应型交付模式的制度化。