The Cycle of Structural Violence in Black Health: Institutional Ethnography of the Social Organization of HIV Healthcare for African, Caribbean, and Black People in Canada
यह शोध पत्र संस्थागत नृवंशविज्ञान (इंस्टीट्यूशनल एथ्नोग्राफी) का उपयोग करते हुए "संरचनात्मक हिंसा के चक्र" (साइकिल ऑफ स्ट्रक्चरल वायलेंस) मॉडल का प्रस्ताव करता है, जिसमें यह तर्क दिया गया है कि कनाडा में अफ्रीकी, कैरिबियाई और अश्वेत समुदायों के बीच एचआईवी का असमान बोझ चार परस्पर जुड़े हुए संस्थागत तंत्रों द्वारा बनाए रखा जाता है, जिन्हें व्यक्तिगत-केंद्रित बायोमेडिकल हस्तक्षेपों के बजाय विधायी वि-औपनिवेशीकरण (लेजिस्लेटिव डीकोलोनाइजेशन) और भौतिक क्षतिपूर्ति की ओर एक उन्मूलनवादी प्रतिमान परिवर्तन (एबोलिशनिस्ट पैराडाइम शिफ्ट) की आवश्यकता है।
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सार्वजनिक स्वास्थ्य के क्षेत्र में, यह समझने का एक लंबे समय से प्रयास किया जा रहा है कि क्यों कुछ समूहों के लोग बीमारियों से अधिक पीड़ित होते हैं। दशकों से, शोधकर्ता व्यक्तिगत विकल्पों को समझाने के लिए आहार, व्यायाम या किसी व्यक्ति द्वारा अपनी दवा लेने या न लेने जैसे कारकों को देखते रहे हैं। हालाँकि, काम का एक बढ़ता हुआ समूह सुझाव देता है कि केवल व्यक्तिगत स्तर पर देखने से व्यापक चित्र छूट जाता है। यह दृष्टिकोण "संरचनात्मक हिंसा" (structural violence) पर ध्यान केंद्रित करता है, जो एक ऐसी अवधारणा है जो बताती है कि कैसे समाज के सामान्य, रोजमर्रा के नियम—इसके कानून, इसकी अर्थव्यवस्था और इसके संस्थान—बिना किसी को शारीरिक रूप से चोट पहुँचाए, चुपचाप लोगों के स्वास्थ्य को नुकसान पहुँचा सकते हैं। यह इस विचार के बारे में है कि एक प्रणाली को इस तरह से बनाया जा सकता है कि कुछ लोगों के लिए स्वस्थ रहना असंभव हो जाए, चाहे वे कितनी भी कोशिश क्यों न करें। जब इन प्रणालियों के साथ नस्लवाद जुड़ जाता है, तो इसका परिणाम एक विशिष्ट प्रकार की पीड़ा होती है जो ब्लैक समुदायों पर भारी पड़ती है। इसे समझना महत्वपूर्ण है क्योंकि यदि समस्या समाज की संरचना में ही बनी हुई है, तो व्यक्तियों को बेहतर विकल्प चुनने के लिए कहना कभी भी समाधान नहीं होगा।
कनाडा का एक नया अध्ययन इस अवधारणा को एक उदाहरण के माध्यम से जीवंत करता है, जो एचआईवी (HIV) के साथ जी रहे अफ्रीकी, कैरेबियाई और ब्लैक लोगों के अनुभव की जांच करता है। टोरंटो विश्वविद्यालय के शोधकर्ताओं ने मरीजों, डॉक्टरों और नीति निर्माताओं से चार साल तक बातचीत की ताकि यह पता लगाया जा सके कि इन समुदायों के लिए स्वास्थ्य सेवा प्रणाली वास्तव में कैसे काम करती है। उन्होंने केवल आंकड़ों को नहीं देखा; उन्होंने उपचार प्राप्त करने की कोशिश कर रहे लोगों की दैनिक यात्रा का अनुसरण किया। उन्होंने जो पाया वह गलतियों की कोई श्रृंखला या मरीजों द्वारा प्रयास की कमी नहीं थी। इसके बजाय, उन्होंने एक जानबूझकर बनाई गई, स्वयं दोहराने वाली प्रक्रिया का खुलासा किया जहाँ कानून, अस्पताल के नियम और आर्थिक नीतियां मिलकर देखभाल तक पहुँच को रोकने, संघर्ष करने वालों को दंडित करने और अंततः जीवन को छोटा करने के लिए काम करती हैं। अध्ययन का तर्क है कि एचआईवी के बारे में सोचने का वर्तमान तरीका, जो मरीजों को चिकित्सा सलाह का पालन न करने के लिए दोषी ठहराता है, मौलिक रूप से गलत है। वास्तविक मुद्दा यह है कि प्रणाली स्वयं ब्लैक लोगों को बाहर करने के लिए संगठित है।
शोधकर्ताओं ने पहचाना कि यह बहिष्कार चार मुख्य तरीकों से होता है, और ये कैसे एक मशीन के गियर की तरह एक-दूसरे को संचालित करते हैं। पहला गियर है जिसे वे "कानूनी परित्याग" (legalized abandonment) कहते हैं। कनाडा में, मुफ्त स्वास्थ्य सेवा का अधिकार व्यक्ति की आप्रवासन स्थिति (immigration status) से जुड़ा हुआ है। कानून यह परिभाषित करते हैं कि "निवासी" कौन है और कौन नहीं, और इस परिभाषा का उपयोग कई ब्लैक प्रवासियों, जिनमें शरणार्थी और अस्थायी श्रमिक शामिल हैं, को चिकित्सा कवरेज से वंचित करने के लिए किया जाता है। यदि आपके पास सही कागजात नहीं हैं, तो आपको सार्वजनिक स्वास्थ्य प्रणाली से कानूनी रूप से प्रतिबंधित कर दिया जाता है। यह कोई चूक नहीं है; यह कानून में लिखा गया एक नियम है। परिणामस्वरूप, कई लोग डॉक्टर को देखने से पहले गंभीर रूप से बीमार होने तक प्रतीक्षा करने के लिए मजबूर होते हैं, या वे बिना उपचार के रहते हैं क्योंकि वे स्वयं इसका भुगतान नहीं कर सकते।
एक बार जब कोई व्यक्ति कानूनी बाधाओं को पार कर क्लिनिक में प्रवेश कर जाता है, तो उन्हें अक्सर दूसरे गियर का सामना करना पड़ता है: "संस्थागत शत्रुता" (institutional hostility)। यहाँ तक कि उन लोगों के लिए भी जो कानूनी रूप से वहाँ रहने के योग्य हैं, स्वास्थ्य प्रणाली के व्यवस्थित होने का तरीका अच्छी देखभाल प्राप्त करना अविश्वसनीय रूप से कठिन बना देता है। डॉक्टर अक्सर इस आधार पर भुगतान किए जाते हैं कि वे एक दिन में कितने मरीजों को देखते हैं, जो उन्हें नियुक्तियों में जल्दबाजी करने के लिए प्रोत्साहित करता है। यह प्रणाली उन जटिल, लंबी बातचीत के लिए समय नहीं देती है जो कई स्वास्थ्य समस्याओं या कठिन जीवन परिस्थितियों वाले व्यक्ति के उपचार के लिए आवश्यक होती हैं। इसके अलावा, अध्ययन में पाया गया कि ब्लैक मरीजों को अक्सर चिकित्सा कर्मचारियों से संदेह और पूर्वाग्रह का सामना करना पड़ता है। उनके साथ ऐसा व्यवहार किया जाता है जैसे वे अपने शरीर को नहीं समझते या अपने लक्षणों के बारे में झूठ बोल रहे हों। यह एक ऐसा वातावरण बनाता है जहाँ मरीज असुरक्षित और अवांछित महसूस करते हैं, जिससे वे क्लिनिक जाने से बचने लगते हैं।
तीसरा गियर है "सामाजिक-आर्थिक कैद" (socio-economic captivity)। यह बताता है कि कैसे गरीबी और सामाजिक सहायता के नियम लोगों को निर्भरता के चक्र में फँसा देते हैं। कुछ प्रांतों में, मुफ्त एचआईवी दवा प्राप्त करने का एकमात्र तरीका विकलांगता सहायता (disability support) पर होना है। हालाँकि, यदि कोई व्यक्ति काम करने और अधिक पैसा कमाने की कोशिश करता है, तो वह तुरंत अपना स्वास्थ्य कवरेज खो देता है। यह लोगों को अपने जीवन को बेहतर बनाने के लिए काम करने और जीवित रहने के लिए बीमार रहने के बीच चयन करने के लिए मजबूर करता है। प्रणाली प्रभावी रूप से उन सभी को दंडित करती है जो आगे बढ़ने की कोशिश करते हैं। जीवन निर्वाह की उच्च लागत, आवास की अस्थिरता और एक शत्रुतापूर्ण प्रणाली के साथ तालमेल बिठाने के तनाव के साथ मिलकर, यह निरंतर शारीरिक और मानसिक थकावट की स्थिति पैदा करता है। शोधकर्ता इसे "जैविक क्षरण" (biological weathering) के रूप में वर्णित करते हैं, जहाँ प्रणाली के खिलाफ लड़ने का तनाव शरीर को एक सहायक वातावरण की तुलना में अधिक तेजी से थका देता है।
अंतिम और सबसे खतरनाक गियर है "चिकित्सा कारागारवाद" (medical carceralism)। यह वह स्थान है जहाँ स्वास्थ्य सेवा प्रणाली और आपराधिक न्याय प्रणाली आपस में टकराती हैं। कनाडा में, यदि एचआईवी से पीड़ित व्यक्ति अपने यौन साथी को अपनी स्थिति के बारे में नहीं बताता है, तो उसे गंभीर अपराध का दोषी ठहराया जा सकता है, भले ही वह दवा ले रहा हो और वायरस प्रसारित करने में असमर्थ हो। कानून रक्त में वायरस के अदृश्य (undetectable) होने के मानक का उपयोग अपराध निर्धारित करने के लिए करता है। समस्या यह है कि पहले तीन गियर इस चक्र के कई ब्लैक लोगों के लिए उस "अदृश्य" अवस्था तक पहुँचने के लिए आवश्यक दवा प्राप्त करना लगभग असंभव बना देते हैं। राज्य उन स्थितियों का निर्माण करता है जो उन्हें बीमार बनाती हैं, और फिर बीमार होने के लिए उन्हें कानून का उपयोग करके दंडित करता है। यह एक चिकित्सा स्थिति को आपराधिक दायित्व में बदल देता है, जिससे भय का माहौल बनता है जो लोगों को उन्हीं डॉक्टरों से दूर ले जाता है जो उनकी मदद कर सकते थे।
अध्ययन निष्कर्ष निकालता है कि ये चार तंत्र अलग-थलग होकर काम नहीं करते हैं; वे एक लूप (चक्र) बनाते हैं। गिरफ्तारी का डर या प्रणाली के कारण लाभों का नुकसान लोगों को डॉक्टरों से बचने के लिए प्रेरित करता है। जब वे डॉक्टरों से बचते हैं, तो उनका स्वास्थ्य बिगड़ जाता है, जो प्रणाली द्वारा रखे गए नकारात्मक रूढ़िवादी विचारों की पुष्टि करता है, जो फिर और भी सख्त नियमों और निगरानी को उचित ठहराता है। यह चक्र खुद को दोहराता है, यह सुनिश्चित करता है कि ब्लैक समुदाय एचआईवी की उच्च दर और शीघ्र मृत्यु का सामना करना जारी रखे। शोधकर्ताओं का तर्क है कि केवल लोगों को "अपनी गोलियाँ लेने" या "अधिक जिम्मेदार होने" के लिए कहना बेकार है क्योंकि यह इस तथ्य की अनदेखी करता है कि प्रणाली को उन्हें ऐसा करने में कठिनाई पैदा करने के लिए ही बनाया गया है।
इसे ठीक करने के लिए, लेखकों का सुझाव है कि कनाडा को इन स्वास्थ्य समस्याओं को व्यक्तिगत विफलताओं के रूप में मानना बंद करना चाहिए और उन्हें राज्य की नीति के परिणाम के रूप में देखना शुरू करना चाहिए। वे उन कानूनों के पूर्ण ओवरहाल (कायाकल्प) का आह्वान करते हैं जो स्वास्थ्य सेवा को आप्रवासन स्थिति से जोड़ते हैं, एचआईवी गैर-प्रकटीकरण के अपराधीकरण को समाप्त करते हैं, और एक ऐसी स्वास्थ्य प्रणाली से हटकर एक ऐसी प्रणाली की ओर बढ़ने का आह्वान करते हैं जो मानवीय गरिमा के बजाय गति और लाभ को प्राथमिकता देती है। उनका तर्क है कि जब तक वे कानून और संस्थान इस चक्र को बनाने वाले ढांचे को ध्वस्त नहीं करते, तब तक चिकित्सा तकनीक या स्वास्थ्य शिक्षा का कोई भी स्तर कनाडा में ब्लैक लोगों की रक्षा करने में सक्षम नहीं होगा। यह शोध पत्र एक कड़ी चेतावनी के रूप में कार्य करता है कि स्वास्थ्य केवल एक जैविक तथ्य नहीं है, बल्कि एक राजनीतिक तथ्य भी है, और वास्तविक उपचार के लिए खेल के नियमों को ही बदलना आवश्यक है।
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